Девочка Т., 14лет. В течение четырех лет ребенка беспокоят периодический кашель, затрудненное дыхание, одышка при нагрузке, затруднения при приеме твердой пищи. В последнее время симптомы прогрессируют. Обследована в различных лечебных учреждениях г. Москвы, диагностирована бронхиальная астма, лечение эффекта не дало. Ребенок находился в инфекционной больнице с диагнозом «пневмония». При выполнении КТ грудной полости выявлен расширенный пищевод (рис. 17.1), направлена на госпитализацию в отделение торакальной хирургии для обследования и оперативного лечения с диагнозом «ахалазия пищевода».
При поступлении: состояние средней тяжести, выражен кашель. Аппетит снижен, после еды периодически возникает рвота. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Дыхание хорошо проводится во все отделы, в нижних отделах легких выслушиваются мелкокалиберные хрипы.
При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС): значительное расширение пищевода, на его стенках — остатки пищевых масс. Кардия сомкнута, складки слизистой оболочки не расправляются. Фиброскоп через зону кардии проходит без затруднений.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявился характерный признак ахалазии пищевода — отсутствие газового пузыря в желудке (рис. 17.2). При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом определяется расширение пищевода, нарушение эвакуации контрастного вещества из пищевода в желудок (рис. 17.3).
На компютерной томограмме брюшной и грудной полостей — расширенный пишевод с уровнем жидкости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Ахалазия пищевода — патологическое состояние, характеризующееся функциональным нарушением кардиального отдела пищевода.
Возможные причины заболевания: психогения, воспалительные, в том числе вирусные, заболевания, гиповитаминоз, врожденная аномалия развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода, повреждение интрамуральных ганглиев пищевода Trypanosoma cruzi- Возможные причины заболевания: психогения, воспалительные, в том числе вирусные заболевания, гиповитаминоз, врожденная аномалия развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода, повреждение интрамуральных ганглиев пищевода Trypanosoma cruzi.
Наиболее частым клиническим проявлением ахалазии пищевода является дисфагия и регургитация. Эти симптомы чаще возникают при приеме грубой, чем жидкой пищи. Проглоченная пища не проходит через кардию в желудок, что приводит к расширению пищевода. Дети прибегают к вспомогательным приемам, облегчающим прохождение пищи: делают усиленные глотательные движения, запивают еду водой. Дисфагия и регургитация приводят к снижению массы тела и задержке или отставанию в физическом развитии. Регургитация пищи нередко приводит к аспирации и легочным осложнениям (пневмония, бронхит, бронхоэктазии).
Дифференциальный диагноз проводят между пептическим стенозом пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, объемным процессом брюшной полости.
Выполнена лапароскопическая кардиомиотомия (рис. 17.4): мобилизован абдоминальный отдел пищевода, продольные и циркулярные мышечные слои рассечены до слизистой оболочки пищевода на протяжении 5-7 см. Дно желудка фиксировано к краям мышечного разреза, тем самым прикрыта раневая поверхность и создан антирефлюксный механизм — эзофагокардиофундопликация (рис. 17.5—17.6, см. фильм).
Повторная госпитализация через год не выявила клинических и рентгенологических признаков заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
К консервативноым методам относят медикаментозную терапию, форсированное бужирование, баллонную дилатацию кардии. Однако эти методы не получили широкого распространения ввиду их малой эффективности у детей.

Наиболее распространенный и радикальный вариант лечения ахалазии пищевода у детей — хирургическая коррекция, которая позволяет получить хорошие отдаленные результаты. Широкое применение получила внеслизистая кардиомиотомия (операция Геллера), сочетающаяся с эзофагогастрофундопликацией. С развитием эндохирургии в последние годы эту операцию выполняют лапароскопическим способом.

Рис. 17.1. Компьютерная томография грудной и брюшной полости: а — дила- тированный пишевод с уровнем жидкости; б — контрастирован дилатиро- ванный пищевод; 1 — дилатированный пищевод


Рис. 17.6. Этапы операции: а — кардиомиотомия; б — эзофагокардиофундо- пликация