Блокада правой ножки пучка Гиса
При БПНПГ вначале возбуждается левый желудочек, а позднее правый. Поскольку левый желудочек обычно доминирует, а правый желудочек возбуждается значительно позднее, то комплекса qRs расщеплен. Электрокардиографические критерии БПНПГ (рисунки 187, 188):
Клиника
Сама по себе БНПГ не представляет серьезной опасности для пациента. Возникновение блокады отражает прогрессирующее поражение сердечной мышцы и служит маркером повышенного риска осложнений. Например, по данным Фремингемского исследования среди больных с ИБС или артериальной гипертензией после появления БЛНПГ в течение 10 лет умерло 50%, причем АВ блокада редко была причиной смерти. В 25% непосредственной причиной смерти признали ЖТ или фибрилляцию желудочков. У пациентов со стенокардией наличие БПНПГ или БЛНПГ увеличило смертность в 2,2 и 3,3 раза в течение 17 лет наблюдения (Bansilal S., et al., 2011).
БПНПГ, наряду с БЛНПГ, также расценивается как независимый предиктор общей смертности (Hesse B., et al., 2001). У пациентов с хронической сердечной недостаточностью 4-летняя смертность в случаях БПНПГ была выше на 29%, по сравнению со случаями с БЛНПГ, а в подгруппе с фракцией выброса левого желудочка lt;30% разница составила 59% (Barsheshet A., et al., 2011). В то же время, БПНПГ, возникающая при физической нагрузке, имеет благоприятный прогноз (Ricardo S., et al., 2010).
Рис. 186. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
В случае синкопальных эпизодов обычно у пациентов с блокадой НПГ выявляют либо преходящие паузы, связанные с АВ блокадой, либо пароксизмы желудочковой тахиаритмии (Brignole M., et al., 2001).
При двух- или трехпучковой блокаде частота развития полной АВ блокады составляет около 1-1,5% в год. Среди факторов риска полной АВ блокады отмечают обмороки в анамнезе, внутрисердечный кальциноз, замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье (HV gt;80 мсек).
Асинхронность сокращения желудочков может усугублять имеющееся нарушение насосной функции сердца. Чаще всего перед врачами БНПГ ставит проблемы в случае подозрения на инфаркт миокарда.
Нередко визуальные тесты выявляют снижение кровоснабжения перегородочной области, однако чаще эти изменения носят функциональный характер и обусловлены в большей степени с латеральной гиперперфузией, чем органическими изменениями (Koepfli P., et al., 2009).
Рис. 187. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Формулировка диагноза
Лечение
Собственно лечение БНПГ, при отсутствии АВ блокады, не проводится. В ряде случаев имеется повышенный риск полной АВ блокады:
В этих случаях желательно ввести электрод в правый желудочек, чтобы в случае развития полной АВ блокады была возможность временной электрокардиостимуляции.
При необходимости антиаритмической терапии предпочитают амиода- рон, морацизин и препараты 1В класса. Описаны случаи полной АВ блокады при быстром внутривенном введении лидокаина.
Рис. 188. Трепетание предсердий с атипичной БПНПГ у пациента с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Усиление 2:1.
Заметим, что хотя дигоксин, антагонисты кальция и бета-блокаторы замедляют проведение на уровне АВ узла, нередкое распространенное поражение всей проводящей системы повышает риск развития Ав блокады в этом случае.
- в отведениях V1-2 комплексы типа rSR’, rsR’, RSR’, RsR’ ,
- в отведениях V5-6 комплексы типа qRs, qRS.
Клиника
Сама по себе БНПГ не представляет серьезной опасности для пациента. Возникновение блокады отражает прогрессирующее поражение сердечной мышцы и служит маркером повышенного риска осложнений. Например, по данным Фремингемского исследования среди больных с ИБС или артериальной гипертензией после появления БЛНПГ в течение 10 лет умерло 50%, причем АВ блокада редко была причиной смерти. В 25% непосредственной причиной смерти признали ЖТ или фибрилляцию желудочков. У пациентов со стенокардией наличие БПНПГ или БЛНПГ увеличило смертность в 2,2 и 3,3 раза в течение 17 лет наблюдения (Bansilal S., et al., 2011).
БПНПГ, наряду с БЛНПГ, также расценивается как независимый предиктор общей смертности (Hesse B., et al., 2001). У пациентов с хронической сердечной недостаточностью 4-летняя смертность в случаях БПНПГ была выше на 29%, по сравнению со случаями с БЛНПГ, а в подгруппе с фракцией выброса левого желудочка lt;30% разница составила 59% (Barsheshet A., et al., 2011). В то же время, БПНПГ, возникающая при физической нагрузке, имеет благоприятный прогноз (Ricardo S., et al., 2010).
Рис. 186. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
В случае синкопальных эпизодов обычно у пациентов с блокадой НПГ выявляют либо преходящие паузы, связанные с АВ блокадой, либо пароксизмы желудочковой тахиаритмии (Brignole M., et al., 2001).
При двух- или трехпучковой блокаде частота развития полной АВ блокады составляет около 1-1,5% в год. Среди факторов риска полной АВ блокады отмечают обмороки в анамнезе, внутрисердечный кальциноз, замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье (HV gt;80 мсек).
Асинхронность сокращения желудочков может усугублять имеющееся нарушение насосной функции сердца. Чаще всего перед врачами БНПГ ставит проблемы в случае подозрения на инфаркт миокарда.
Нередко визуальные тесты выявляют снижение кровоснабжения перегородочной области, однако чаще эти изменения носят функциональный характер и обусловлены в большей степени с латеральной гиперперфузией, чем органическими изменениями (Koepfli P., et al., 2009).
Рис. 187. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Формулировка диагноза
- ИБС: ПИКС (1997, 2006), БЛНПГ, стабильная стенокардия III ФК.
- Вирусный миокардит, преходящая БПНПГ, впервые возникшая сердечная недостаточность, III ФК.
Лечение
Собственно лечение БНПГ, при отсутствии АВ блокады, не проводится. В ряде случаев имеется повышенный риск полной АВ блокады:
- Прием антиаритмических препаратов 1А и 1С класса.
- Катетеризация правых отделов сердца при наличии БЛНПГ.
- Наркоз - в 1-2% возможно развитие полной АВ блокады.
- Инфаркт миокарда.
В этих случаях желательно ввести электрод в правый желудочек, чтобы в случае развития полной АВ блокады была возможность временной электрокардиостимуляции.
При необходимости антиаритмической терапии предпочитают амиода- рон, морацизин и препараты 1В класса. Описаны случаи полной АВ блокады при быстром внутривенном введении лидокаина.
Рис. 188. Трепетание предсердий с атипичной БПНПГ у пациента с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Усиление 2:1.
Заметим, что хотя дигоксин, антагонисты кальция и бета-блокаторы замедляют проведение на уровне АВ узла, нередкое распространенное поражение всей проводящей системы повышает риск развития Ав блокады в этом случае.
Источник: Белялов Ф.И., «Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп» 2011
А так же в разделе « Блокада правой ножки пучка Гиса »
- Тахикардии
- Пароксизмальные тахикардии
- Лечение Восстановление синусового ритма
- Сохранение синусового ритма
- Неуточненные тахикардии
- Ритмичные тахикардии
- Неритмичные тахикардии
- Узкокомплексные тахикардии
- Ширококомплексные тахикардии
- Лечение
- Симптомные тахикардии Гемодинамические нарушения
- Связь гемодинамических нарушений и тахикардии
- Тахикардия с отеком легких
- Тахикардия с шоком
- Тахикардия с ишемией миокарда
- Фибрилляция предсердий
- Патофизиология
- Классификация
- Формулировка диагноза
- Диагностика Клиника
- Электрокардиография
- Эхокардиография
- Тахиаритмическая кардиомиопатия
- Лечение рецидивирующей формы
- Лечение постоянной формы
- Профилактика тромбоэмболий
- Коморбидные заболевания и состояния
- Трепетание предсердий
- ЭКГ
- Формулировка диагноза
- Сохранение синусового ритма
- Контроль ЧСС
- Профилактика тромбоэмболий
- Атриовентрикулярные тахикардии
- Диагностика ЭКГ
- Лечение Купирование приступа
- Очаговая атриовентрикулярная тахикардия
- Лечение
- Синусовые и предсердные тахикардии
- Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
- Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия
- Хроническая очаговая предсердная тахикардия
- Политопная предсердная тахикардия
- Желудочковые тахикардии
- Поздние желудочковые потенциалы
- Лечение устойчивой желудочковой тахикардии
- Сохранение синусового ритма
- Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии
- Синдром удлиненного интервала QT
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Синдромы предвозбуждения желудочков
- Внезапная сердечная смерть Диагностика
- Причины и факторы риска
- Клиника
- Формулировка диагноза
- Профилактика
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- Перенесенный инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность
- Вторичная профилактика
- Лечение остановки сердца
- Экстрасистолия и парасистолия Экстрасистолия
- Суточное мониторирование ЭКГ
- Парасистолия
- Брадикардии Диагностика
- Лечение Общая тактика
- Электрокардиостимуляция Номенклатура электрокардиостимуляторов
- Проверка работы ЭКС
- Осложнения Синдром кардиостимулятора
- Дисфункции синусового узла
- Диагностические критерии
- Электрофизиологическое исследование
- Формулировка диагноза
- Синдром бради-тахикардии
- Атриовентрикулярные блокады
- Определение уровня блокады
- Проявления АВ блокады
- Формулировка диагноза
- Лечение АВ блокады различной степени тяжести
- Блокады ножек пучка Гиса
- Ресинхронизирующая терапия
- Метаболические аритмии Гипокалиемия
- Гиперкалиемия Диагностика
- Гипомагниемия Диагностика
- Передозировка сердечных гликозидов Диагностика
- Лечение тахиаритмий
- Лечение брадиаритмии
- Передозировка других лекарственных препаратов Диагностика
- Аритмогенные обмороки Диагностика
- Гемодинамика
- Диагностические эвристики
- Мониторирование ЭКГ
- Электрофизиологическое исследование
- Лечение Нейрорегуляторные обмороки
- Аритмогенные обмороки
- Прикладные аспекты Вождение транспорта при аритмиях
- Наджелудочковые аритмии
- Синусовые брадиаритмии
- Нейрогенные обмороки
- Аритмии при внесердечных операциях
- Особенности лечения различных аритмий
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Сердечная недостаточность
- Аритмии при беременности
- Купирование тахиаритмий
- Профилактика тахиаритмий
- Аритмии у спортсменов
- Аритмии при инфаркте миокарда
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Желудочковые тахиаритмии
- АВ блокады
- Диагностика инфаркта миокарда
- Постоянная электрокардиостимуляция Диагностика инфаркта миокарда
- Аритмии и болезни щитовидной железы
- Лечение Лечение гипертиреоза
- Лечение ФП
- Тиреотоксикоз
- Аритмии у пожилых и стариков Фибрилляция предсердий
- Приложение Словарь аритмологических терминов