Желудочковые тахикардии
Источник ЖТ расположен дистальнее разветвления пучка Гиса и может находиться как в проводящей системе (ножки пучка Гиса, волокнах Пуркинье) так и в миокарде желудочков.
Таблица 36
Классификация желудочковых тахикардий
Диагностика
Причины
В значительном большинстве случаев (67-79%) ЖТ развивается у пациентов с ИБС, реже при других заболеваниях сердца, а в 2-10% причину выявить не удается.
В этой связи интересны данные J.Strain и соавт. (1983), обследовавших 18 пациентов с Жт длительностью в среднем 3 года без ИБС, пороков клапанов, сердечной недостаточности и нормальным интервалом QT. При биопсии миокарда правого желудочка в 89% выявлены аномалии: картина дилатационной кардиомиопатии (при нормальных размерах и сократимости) в 50%, миокардита в 17%, аритмогенной дисплазии в 11% и поражение мелких коронарных артерий в 11%.
ЭКГ
Широкие комплексы с QRS=120-200 мсек. Редко встречается узкокомплексная ЖТ с картиной блокады передне-верхнего или задне-нижнего разветвления ЛНПГ.
ЧСС обычно составляет 150-180 в мин, тахикардия lt;130 и gt;200 в мин наблюдается редко.
Ритмичная тахикардия с небольшой вариабельностью RR (lt;20 мсек). Нерегулярность ритма может быть обусловлена захватом желудочков синусовыми импульсами, изменением длины петли reentry, нестабильностью очага или блокадой выхода из эктопического центра.
Предсердные зубцы Р чаще всего не видны. Если все же удается их зарегистрировать (до 30% случаев), то это обычно независимый от желудочков более редкий ритм синусового узла (рисунки 79, 80). В 25% случаев ЖТ встречается ретроградное ВА проведение (1:1 или ВА блокада 2 степени типа 1 и 2) с регистрацией зубцов P’ на сегменте ST или зубце Т. ВА блокада может быть вызвана вагусным тестом.
Напомним, что наличие трех подряд желудочковых комплексов на ЭКГ нужно рассматривать как ЖТ, а не групповую экстрасистолию.
Выделяют мономорфную ЖТ с одинаковыми комплексами QRS-T и полиморфную ЖТ. Последняя обусловлена как источниками различной локализации, так и генерироваться в одном месте с меняющимися путями распространения волны возбуждения в желудочке.
Мониторирование ЭКГ
Важно учитывать возможность артефактов при холтеровском монито- рировании ЭКГ, которые очень похожи на желудочковую (ширококомплексную) тахикардию (Мандел В.Дж. и соавт., 1987; Marquez M.F., et al., 2002) (рисунок 81).
Причинами артефактов считают движения пациентов, плохой контакт электродов с кожей и электромагнитную интерференцию.
Интересно отметить, что среди терапевтов точно определили артефакты 6%, среди кардиологов - 42%, а среди электрофизиологов - 62% (Knight B.P., et al., 2001). Остальные врачи диагностировали чаще всего желудочковую или ширококомплексную тахикардии.
Правильное определение артефактов основывается на выявлении элементов комплексов QRS через интервалы кратные синусовым RR интервалам, нестабильной базовой линии до или после эпизода артефактов, регистрации комплекса QRS сразу же после окончания эпизода, что невозможно физиологически, а также хорошего самочувствия при тахикардии с высокой ЧСС.
Таблица 36
Классификация желудочковых тахикардий
Признак |
Вид |
Течение |
Пароксизмальная: неустойчивая (lt;30 с), устойчивая (gt;30 с) |
Хроническая: постоянная, непрерывно-рецидивирующая |
|
Морфология |
Мономорфная (типа БПНПГ, БЛНПГ), полиморфная (двунаправленно-веретенообразная, поли- топная (мультифокусная)) |
Симптомы |
Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, стенокардия, обморок, транзиторная ишемическая атака) |
Диагностика
Причины
- ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма, стенокардия).
- Дилатационная кардиомиопатия и миокардиты.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Пороки сердца (врожденные, приобретенные).
- Пролапс митрального клапана.
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
- Синдром удлиненного интервала QT.
- Идиопатические.
В значительном большинстве случаев (67-79%) ЖТ развивается у пациентов с ИБС, реже при других заболеваниях сердца, а в 2-10% причину выявить не удается.
В этой связи интересны данные J.Strain и соавт. (1983), обследовавших 18 пациентов с Жт длительностью в среднем 3 года без ИБС, пороков клапанов, сердечной недостаточности и нормальным интервалом QT. При биопсии миокарда правого желудочка в 89% выявлены аномалии: картина дилатационной кардиомиопатии (при нормальных размерах и сократимости) в 50%, миокардита в 17%, аритмогенной дисплазии в 11% и поражение мелких коронарных артерий в 11%.
ЭКГ
Широкие комплексы с QRS=120-200 мсек. Редко встречается узкокомплексная ЖТ с картиной блокады передне-верхнего или задне-нижнего разветвления ЛНПГ.
ЧСС обычно составляет 150-180 в мин, тахикардия lt;130 и gt;200 в мин наблюдается редко.
Ритмичная тахикардия с небольшой вариабельностью RR (lt;20 мсек). Нерегулярность ритма может быть обусловлена захватом желудочков синусовыми импульсами, изменением длины петли reentry, нестабильностью очага или блокадой выхода из эктопического центра.
Предсердные зубцы Р чаще всего не видны. Если все же удается их зарегистрировать (до 30% случаев), то это обычно независимый от желудочков более редкий ритм синусового узла (рисунки 79, 80). В 25% случаев ЖТ встречается ретроградное ВА проведение (1:1 или ВА блокада 2 степени типа 1 и 2) с регистрацией зубцов P’ на сегменте ST или зубце Т. ВА блокада может быть вызвана вагусным тестом.
Напомним, что наличие трех подряд желудочковых комплексов на ЭКГ нужно рассматривать как ЖТ, а не групповую экстрасистолию.
Выделяют мономорфную ЖТ с одинаковыми комплексами QRS-T и полиморфную ЖТ. Последняя обусловлена как источниками различной локализации, так и генерироваться в одном месте с меняющимися путями распространения волны возбуждения в желудочке.
Мониторирование ЭКГ
Важно учитывать возможность артефактов при холтеровском монито- рировании ЭКГ, которые очень похожи на желудочковую (ширококомплексную) тахикардию (Мандел В.Дж. и соавт., 1987; Marquez M.F., et al., 2002) (рисунок 81).
Причинами артефактов считают движения пациентов, плохой контакт электродов с кожей и электромагнитную интерференцию.
Интересно отметить, что среди терапевтов точно определили артефакты 6%, среди кардиологов - 42%, а среди электрофизиологов - 62% (Knight B.P., et al., 2001). Остальные врачи диагностировали чаще всего желудочковую или ширококомплексную тахикардии.
Правильное определение артефактов основывается на выявлении элементов комплексов QRS через интервалы кратные синусовым RR интервалам, нестабильной базовой линии до или после эпизода артефактов, регистрации комплекса QRS сразу же после окончания эпизода, что невозможно физиологически, а также хорошего самочувствия при тахикардии с высокой ЧСС.
Источник: Белялов Ф.И., «Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп» 2011
А так же в разделе « Желудочковые тахикардии »
- Тахикардии
- Пароксизмальные тахикардии
- Лечение Восстановление синусового ритма
- Сохранение синусового ритма
- Неуточненные тахикардии
- Ритмичные тахикардии
- Неритмичные тахикардии
- Узкокомплексные тахикардии
- Ширококомплексные тахикардии
- Лечение
- Симптомные тахикардии Гемодинамические нарушения
- Связь гемодинамических нарушений и тахикардии
- Тахикардия с отеком легких
- Тахикардия с шоком
- Тахикардия с ишемией миокарда
- Фибрилляция предсердий
- Патофизиология
- Классификация
- Формулировка диагноза
- Диагностика Клиника
- Электрокардиография
- Эхокардиография
- Тахиаритмическая кардиомиопатия
- Лечение рецидивирующей формы
- Лечение постоянной формы
- Профилактика тромбоэмболий
- Коморбидные заболевания и состояния
- Трепетание предсердий
- ЭКГ
- Формулировка диагноза
- Сохранение синусового ритма
- Контроль ЧСС
- Профилактика тромбоэмболий
- Атриовентрикулярные тахикардии
- Диагностика ЭКГ
- Лечение Купирование приступа
- Очаговая атриовентрикулярная тахикардия
- Лечение
- Синусовые и предсердные тахикардии
- Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
- Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия
- Хроническая очаговая предсердная тахикардия
- Политопная предсердная тахикардия
- Поздние желудочковые потенциалы
- Лечение устойчивой желудочковой тахикардии
- Сохранение синусового ритма
- Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии
- Синдром удлиненного интервала QT
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Синдромы предвозбуждения желудочков
- Внезапная сердечная смерть Диагностика
- Причины и факторы риска
- Клиника
- Формулировка диагноза
- Профилактика
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- Перенесенный инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность
- Вторичная профилактика
- Лечение остановки сердца
- Экстрасистолия и парасистолия Экстрасистолия
- Суточное мониторирование ЭКГ
- Парасистолия
- Брадикардии Диагностика
- Лечение Общая тактика
- Электрокардиостимуляция Номенклатура электрокардиостимуляторов
- Проверка работы ЭКС
- Осложнения Синдром кардиостимулятора
- Дисфункции синусового узла
- Диагностические критерии
- Электрофизиологическое исследование
- Формулировка диагноза
- Синдром бради-тахикардии
- Атриовентрикулярные блокады
- Определение уровня блокады
- Проявления АВ блокады
- Формулировка диагноза
- Лечение АВ блокады различной степени тяжести
- Блокады ножек пучка Гиса
- Блокада правой ножки пучка Гиса
- Ресинхронизирующая терапия
- Метаболические аритмии Гипокалиемия
- Гиперкалиемия Диагностика
- Гипомагниемия Диагностика
- Передозировка сердечных гликозидов Диагностика
- Лечение тахиаритмий
- Лечение брадиаритмии
- Передозировка других лекарственных препаратов Диагностика
- Аритмогенные обмороки Диагностика
- Гемодинамика
- Диагностические эвристики
- Мониторирование ЭКГ
- Электрофизиологическое исследование
- Лечение Нейрорегуляторные обмороки
- Аритмогенные обмороки
- Прикладные аспекты Вождение транспорта при аритмиях
- Наджелудочковые аритмии
- Синусовые брадиаритмии
- Нейрогенные обмороки
- Аритмии при внесердечных операциях
- Особенности лечения различных аритмий
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Сердечная недостаточность
- Аритмии при беременности
- Купирование тахиаритмий
- Профилактика тахиаритмий
- Аритмии у спортсменов
- Аритмии при инфаркте миокарда
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Желудочковые тахиаритмии
- АВ блокады
- Диагностика инфаркта миокарда
- Постоянная электрокардиостимуляция Диагностика инфаркта миокарда
- Аритмии и болезни щитовидной железы
- Лечение Лечение гипертиреоза
- Лечение ФП
- Тиреотоксикоз
- Аритмии у пожилых и стариков Фибрилляция предсердий
- Приложение Словарь аритмологических терминов