Формулировка диагноза
Вирусный миокардит, дисфункция синусового узла: синусовая брадикардия с ЧСС 30-40 в мин, синусовые паузы до 5-7 с, обмороки, сердечная недостаточность III ФК.
Лечение
Острая брадикардия
В случае развития острой симптомной вторичной дисфункции синусового узла нужно в первую очередь устранить причину.
Если это трудно осуществить или имеется органическое поражение синусового узла, то проводится лечение, описанное в разделе лечения острой брадикардии.
При отсутствии эффекта медикаментов показана временная внутрисердечная электрокардиостимуляция (таблица 72).
Таблица 72
Показания к временной электрокардиостимуляции
Острые состояния (инфаркт миокарда, миокардит, передозировка лекарств и т.д.):
В качестве временной меры поддержания ЧСС возможно использовать ЧПЭС, хотя дискомфорт от процедуры препятствует ее длительному применению. Кроме того, возможно спровоцировать ФП учащающей электрокардиостимуляцией.
Хроническая брадикардия
Важно отметить, что сама дисфункция синусового узла не влияет на продолжительность жизни пациентов, а прогноз определяется характером основного заболевания, например ИБС. Поэтому лечение направлено на устранение симптомов, прежде всего обмороков и СН.
Электрокардиостимуляция
Симптомная хроническая брадикардия, обусловленная органическим поражением синусового узла, требует обычно имплантации ЭКС (таблица 73).
Таблица 73
Показания к имплантации ЭКС (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
Пожилые пациенты с асимптомной брадикардией lt;55 в мин редко (lt;1% в год) требуют имплантации ЭКС, обычно с латентным периодом более 4 лет до заместительного лечения (Goldberger J.J., et al., 2011). В этом когортном исследовании брадикардия ассоциировалась со снижением общей смертности на 13%.
При нормальном АВ проведении при физиологической стимуляции (предсердная в режиме AAIR или двухкамерная в режиме DDDR) реже развивается ФП, но не снижается общая и сердечно-сосудистая смертность, частота сердечной недостаточности и тромбоэмболий (Connolly
S.J., et al., 2000; Lamas G.A., et al., 2002; Healey J.S., et al., 2006). При желудочковой стимуляции нередко развивается синдром электрокардиостимулятора.
Однокамерные предсердные ЭКС применяются в случае отсутствия АВ блокады. Имплантация однокамерных ЭКС проще и дешевле имплантации двухкамерных ЭКС. В то же время риск развития выраженной АВ блокады после установки предсердного ЭКС составляет 0,6-5% в год (Katritsis D., Camm A.J., et al., 1993). Пациенты с БНПГ имеют повышенный риск развития АВ блокады (Andersen H.R., et al., 1998).
При наличии или риске АВ блокады имплантируют ЭКС в режиме DDD(R) или VVI(R).
Выживаемость после имплантации ЭКС составляет 40-60% в течение 5 лет. Высокая смертность обусловлена в основном с сердечнососудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, а не с аритмией. Повышенную частоту тромбоэмболий связывают с незарегистрированной
ФП, поэтому есть смысл в противотромботической терапии, однако такая рекомендация не проверена в контролируемых исследованиях.
Медикаментозное лечение
Если нельзя имплантировать ЭКС, то можно попытаться улучшить функцию синусового узла или замещающих водителей ритма (предсердного, АВ), реагирующих на внешние вегетотропные влияния.
Применяют пролонгированные формы теофиллина, которые могут снизить риск развития или прогрессирования СН, но не влияют на частоту обмороков (Alboni P., et al., 1997).
Кроме того, рекомендуют назначать холинолитики, например, ипра- тропиума бромид по 5 мг 3 раза. При кратковременном усилении брадиа- ритмии возможно применение изадрина по 5-10 мг сублингвально через 2-3 ч.
- Постмиокардитический кардиосклероз, синдром слабости синусового узла (синусовые паузы до 10-30 с, замещающий предсердный ритм с ЧСС 30-50 в мин) с транзиторными ишемическими атаками головного мозга, проксимальная АВ блокада 1 степени.
- Идиопатический СССУ: синусовая брадикардия с ЧСС 30-50 в мин, ХСН II ФК, пароксизмальная фибрилляция предсердий.
Лечение
Острая брадикардия
В случае развития острой симптомной вторичной дисфункции синусового узла нужно в первую очередь устранить причину.
Если это трудно осуществить или имеется органическое поражение синусового узла, то проводится лечение, описанное в разделе лечения острой брадикардии.
При отсутствии эффекта медикаментов показана временная внутрисердечная электрокардиостимуляция (таблица 72).
Таблица 72
Показания к временной электрокардиостимуляции
Острые состояния (инфаркт миокарда, миокардит, передозировка лекарств и т.д.):
- Брадикардия с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, требующая многократного введения атропина или без эффекта от него.
- Брадикардия в сочетании с аритмиями, требующими введения антиаритмических препаратов или ЭИТ.
- Поломка ЭКС, во время подготовки к замене ЭКС.
В качестве временной меры поддержания ЧСС возможно использовать ЧПЭС, хотя дискомфорт от процедуры препятствует ее длительному применению. Кроме того, возможно спровоцировать ФП учащающей электрокардиостимуляцией.
Хроническая брадикардия
Важно отметить, что сама дисфункция синусового узла не влияет на продолжительность жизни пациентов, а прогноз определяется характером основного заболевания, например ИБС. Поэтому лечение направлено на устранение симптомов, прежде всего обмороков и СН.
Электрокардиостимуляция
Симптомная хроническая брадикардия, обусловленная органическим поражением синусового узла, требует обычно имплантации ЭКС (таблица 73).
Таблица 73
Показания к имплантации ЭКС (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
- Дисфункция синусового узла с документированной брадикардией или паузами, сопровождающимися симптомами.
- Симптомная хронотропная недостаточность.
- Симптомная брадикардия, вызванная длительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или заменена другой терапией.
11а класс (больше данных в пользу эффективности)
- Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС lt;40 в мин, когда четкая связь между значимыми симптомами и брадикардией не документированы.
- Синкопе неуточненного происхождения с выраженными аномалиями функции синусового узла, выявленными или спровоцированными при ЭФИ.
Пожилые пациенты с асимптомной брадикардией lt;55 в мин редко (lt;1% в год) требуют имплантации ЭКС, обычно с латентным периодом более 4 лет до заместительного лечения (Goldberger J.J., et al., 2011). В этом когортном исследовании брадикардия ассоциировалась со снижением общей смертности на 13%.
При нормальном АВ проведении при физиологической стимуляции (предсердная в режиме AAIR или двухкамерная в режиме DDDR) реже развивается ФП, но не снижается общая и сердечно-сосудистая смертность, частота сердечной недостаточности и тромбоэмболий (Connolly
S.J., et al., 2000; Lamas G.A., et al., 2002; Healey J.S., et al., 2006). При желудочковой стимуляции нередко развивается синдром электрокардиостимулятора.
Однокамерные предсердные ЭКС применяются в случае отсутствия АВ блокады. Имплантация однокамерных ЭКС проще и дешевле имплантации двухкамерных ЭКС. В то же время риск развития выраженной АВ блокады после установки предсердного ЭКС составляет 0,6-5% в год (Katritsis D., Camm A.J., et al., 1993). Пациенты с БНПГ имеют повышенный риск развития АВ блокады (Andersen H.R., et al., 1998).
При наличии или риске АВ блокады имплантируют ЭКС в режиме DDD(R) или VVI(R).
Выживаемость после имплантации ЭКС составляет 40-60% в течение 5 лет. Высокая смертность обусловлена в основном с сердечнососудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, а не с аритмией. Повышенную частоту тромбоэмболий связывают с незарегистрированной
ФП, поэтому есть смысл в противотромботической терапии, однако такая рекомендация не проверена в контролируемых исследованиях.
Медикаментозное лечение
Если нельзя имплантировать ЭКС, то можно попытаться улучшить функцию синусового узла или замещающих водителей ритма (предсердного, АВ), реагирующих на внешние вегетотропные влияния.
Применяют пролонгированные формы теофиллина, которые могут снизить риск развития или прогрессирования СН, но не влияют на частоту обмороков (Alboni P., et al., 1997).
Кроме того, рекомендуют назначать холинолитики, например, ипра- тропиума бромид по 5 мг 3 раза. При кратковременном усилении брадиа- ритмии возможно применение изадрина по 5-10 мг сублингвально через 2-3 ч.
Источник: Белялов Ф.И., «Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп» 2011
А так же в разделе «Формулировка диагноза »
- Тахикардии
- Пароксизмальные тахикардии
- Лечение Восстановление синусового ритма
- Сохранение синусового ритма
- Неуточненные тахикардии
- Ритмичные тахикардии
- Неритмичные тахикардии
- Узкокомплексные тахикардии
- Ширококомплексные тахикардии
- Лечение
- Симптомные тахикардии Гемодинамические нарушения
- Связь гемодинамических нарушений и тахикардии
- Тахикардия с отеком легких
- Тахикардия с шоком
- Тахикардия с ишемией миокарда
- Фибрилляция предсердий
- Патофизиология
- Классификация
- Формулировка диагноза
- Диагностика Клиника
- Электрокардиография
- Эхокардиография
- Тахиаритмическая кардиомиопатия
- Лечение рецидивирующей формы
- Лечение постоянной формы
- Профилактика тромбоэмболий
- Коморбидные заболевания и состояния
- Трепетание предсердий
- ЭКГ
- Формулировка диагноза
- Сохранение синусового ритма
- Контроль ЧСС
- Профилактика тромбоэмболий
- Атриовентрикулярные тахикардии
- Диагностика ЭКГ
- Лечение Купирование приступа
- Очаговая атриовентрикулярная тахикардия
- Лечение
- Синусовые и предсердные тахикардии
- Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
- Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия
- Хроническая очаговая предсердная тахикардия
- Политопная предсердная тахикардия
- Желудочковые тахикардии
- Поздние желудочковые потенциалы
- Лечение устойчивой желудочковой тахикардии
- Сохранение синусового ритма
- Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии
- Синдром удлиненного интервала QT
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Синдромы предвозбуждения желудочков
- Внезапная сердечная смерть Диагностика
- Причины и факторы риска
- Клиника
- Формулировка диагноза
- Профилактика
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- Перенесенный инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность
- Вторичная профилактика
- Лечение остановки сердца
- Экстрасистолия и парасистолия Экстрасистолия
- Суточное мониторирование ЭКГ
- Парасистолия
- Брадикардии Диагностика
- Лечение Общая тактика
- Электрокардиостимуляция Номенклатура электрокардиостимуляторов
- Проверка работы ЭКС
- Осложнения Синдром кардиостимулятора
- Дисфункции синусового узла
- Диагностические критерии
- Электрофизиологическое исследование
- Синдром бради-тахикардии
- Атриовентрикулярные блокады
- Определение уровня блокады
- Проявления АВ блокады
- Формулировка диагноза
- Лечение АВ блокады различной степени тяжести
- Блокады ножек пучка Гиса
- Блокада правой ножки пучка Гиса
- Ресинхронизирующая терапия
- Метаболические аритмии Гипокалиемия
- Гиперкалиемия Диагностика
- Гипомагниемия Диагностика
- Передозировка сердечных гликозидов Диагностика
- Лечение тахиаритмий
- Лечение брадиаритмии
- Передозировка других лекарственных препаратов Диагностика
- Аритмогенные обмороки Диагностика
- Гемодинамика
- Диагностические эвристики
- Мониторирование ЭКГ
- Электрофизиологическое исследование
- Лечение Нейрорегуляторные обмороки
- Аритмогенные обмороки
- Прикладные аспекты Вождение транспорта при аритмиях
- Наджелудочковые аритмии
- Синусовые брадиаритмии
- Нейрогенные обмороки
- Аритмии при внесердечных операциях
- Особенности лечения различных аритмий
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Сердечная недостаточность
- Аритмии при беременности
- Купирование тахиаритмий
- Профилактика тахиаритмий
- Аритмии у спортсменов
- Аритмии при инфаркте миокарда
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Желудочковые тахиаритмии
- АВ блокады
- Диагностика инфаркта миокарда
- Постоянная электрокардиостимуляция Диагностика инфаркта миокарда
- Аритмии и болезни щитовидной железы
- Лечение Лечение гипертиреоза
- Лечение ФП
- Тиреотоксикоз
- Аритмии у пожилых и стариков Фибрилляция предсердий
- Приложение Словарь аритмологических терминов