1 степень
АВ блокада 1 степени нередко (5-10%) выявляется при холтеровском мониторировании у молодых людей и спортсменов, особенно во время ночного сна.
ЭКГ
При АВ блокаде 1 степени интервал PR превышает 120 мсек и чаще всего находится в диапазоне 220-480 мсек (рисунок 166). Интервал PR может достигать 800-1000 мсек и тогда возможно расположение зубца Р на сегменте ST или даже перед QRS - феномен «перепрыгивания» (рисунок 167). При снижении ЧСС интервал PR может нормализоваться, т.к. при увеличении межимпульсного интервала восстанавливается проводящая способность АВ узла.

Заметим, что нормальный интервал PR не исключает значительного нарушения проведения в определенном отделе проводящей системы, если скорость проведения по другим отделам находится на верхней границе нормы. Если PR интервал увеличивается более чем на 0,04 с по сравнению с предыдущими, то это можно расценивать как нарушение проведения даже при интервале PRlt;0,2 с.

Рис. 167. Проксимальная АВ блокада 1 степени. PR=540 мс. Уровень блокады
Обычно нарушение проведения происходит на уровне АВ узла. В 20% проведение снижается также и дистальнее АВ узла, при этом в большей степени снижается проведение в АВ узле. Если PRgt;280-400 мсек при блокаде 1-2 степени, то это практически всегда свидетельствует об участии АВ узла.
Клиника
Выраженная АВ блокада 1 степени (PRgt;300 мсек) может проявляться симптомами, обусловленными близостью систолы предсердий и предшествующей систолы желудочков. Предсердия сокращаются раньше окончания наполнения предсердий, что снижает наполнение желудочков, повышает давление заклинивания легочной артерии и снижает сердечный выброс. Этот феномен похож на состояние при ВА проведении во время электрокардиостимуляции желудочков и называется псевдопей- смейкерным синдромом.
Прогноз
При хронической АВ блокаде 1 степени в 2 раза повышен риск ФП, в 3 раза - частота имплантации ЭКС и в 1,4 раза общая летальность (Cheng S., et al., 2009). У пациентов с ИБС наличие АВ блокады 1 степени ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистой смертностью в 2,3 раза, увеличением общей смертности в 1,6 раза (Crisel R.K., et al., 2011).
Прогрессирование блокады нередно всего обусловлено медикаментами и обратимо. Во время тахикардии степень АВ блокады может повышаться (рисунок 168).

Рис. 168. Прогрессирование дистальной АВ блокады при синусовой тахикардии. А - АВ блокада 1 степени при ЧСС 88 в мин. Б - полная АВ блокада при ЧСС 120 в мин. Скорость записи 25 мм/сек.
При АВ блокаде 2 степени типа I отмечается тенденция к увеличению PR интервала, заканчивающаяся выпадением очередного комплекса QRS - периодика Венкебаха (рисунки 169, 170, 171). Наибольший прирост RR интервала обычно наблюдается между 1 и 2 кардиоциклами, затем этот прирост прогрессивно уменьшается перед выпадением очередного желудочкового комплекса.

". ИЛ—. 1л . Jsl -lA.

Рис. 170. Проксимальная АВ блокада 2 степени типа I с межпредсердной
блокадой. Скорость записи 25 мм/сек.
Уровень блокады

Данное нарушение предсердно-желудочкового проведения в 72% локализовано на уровне АВ узла, в 9% на уровне ствола пучка Гиса и в 19% на уровне ножек пучка Гиса.
              'f                                          J J
              '^jW'              *              \!W
Рис. 173. АВ блокада 2 степени типа I на уровне пучка Гиса.
Скорость 25 мм/сек.
При узких комплексах QRS блокада развивается обычно на уровне АВ узла. При широких комплексах QRS блокада возможна на любом уровне: в АВ узле, стволе пучка Гиса или ножках пучка Гиса, в том числе и многоуровневая (рисунки 172 и 173).
Клиника
АВ блокада 2 степени I типа нередко встречается у здоровых детей и хорошо тренированных спортсменов.
Пациенты могут отмечать замирание в груди, перебои или, что встречается чаще, не испытывать никакого дискомфорта.
При холтеровском мониторировании ЭКГ такая АВ блокада встречается обычно во время сна у 6% здоровых молодых людей, у 9% спортсменов и часто регистрируется у детей.
При АВ блокаде 2 степени I типа прогрессирование АВ блокады нехарактерно лишь при нижнем инфаркте миокарда АВ блокада 2 степени типа 1 нередко является предвестником полной АВ блокады, которая сопровождается ритмом из АВ соединения и не требует лечения.
2 степень, тип II
ЭКГ
При АВ блокаде 2 степени типа II отмечается стабильный PR интервал, нормальный или немного удлиненный, с периодическим выпадением очередного комплекса QRS (рисунок 174). В первом после паузы кардиоцикле PR интервал не меньше PR интервала, предшествующего выпадению QRS.

Рис. 174. Дистальная АВ блокада 2 степени, тип II, 3:2.
Следует отметить, что если запись непродолжительная то при небольшом приросте интервала PR перед выпадением может сложиться впечатление о II типе АВ блокады, а не I как это было бы очевидно при сравнении первых и последних PR интервалов.
Уровень блокады
Это нарушение проведения практически всегда локализуется ниже АВ узла: в 35% на уровне ствола пучка Гиса, а в 65% на уровне ножек пучка Гиса. Описаны редкие случаи блокады на уровне АВ узла. При классической картине АВ блокады нет необходимости в ЭФИ для установления уровня поражения. В случае неуверенности, поскольку речь идет об имплантации ЭКС, необходимо ЭФИ для точного определения уровня нарушения проведения.
Клиника
При этой степени АВ блокады отмечается неустойчивость проведения с высоким риском перехода в полную АВ блокаду с медленным идиовен- трикулярным ритмом.

мм/сек.
Уровень блокады
Нарушение проведения при данной степени блокады развивается на уровне АВ узла в 27-33%, на уровне ствола пучка Гиса в 17-22% и на уровне ножек пучка Гиса в 50%.
Клиника
Прогноз зависит от уровня АВ блокады. В случае нарушения проведения на уровне АВ узла прогноз благоприятный и мало отличается от прогноза при АВ блокаде типа I. В случае дистальной блокады прогноз соответствует прогнозу при АВ блокаде ^^a II.
Следует отметить достаточную условность оценки тяжести АВ блокады по одной ЭКГ. Например, в первый день зарегистрирована АВ блокада 2 степени типа 2:1 (рисунок 177), а через день на другой ЭКГ выявлена периодика Венкебаха (рисунок 178).
2 степень, далекозашедшая
ЭКГ
При далекозашедшей АВ блокаде регистрируется нарушение проведения gt;4:1. Обычно появляются замещающие комплексы и ритмы. Прогноз
При АВ блокаде 2 степени на уровне АВ узла клиническое течение обычно благоприятное и прогноз зависит от наличия и выраженности органического заболевания сердца.
Прогноз пациентов с АВ блокадой 2 степени на уровне ствола пучка Гиса неопределенный. Такие пациенты часто имеют застойную сердечную недостаточность и обмороки. Нелеченная АВ блокада 2 степени ниже ствола пучка Гиса характеризуется плохим прогнозом: часто блокада прогрессирует и появляются обмороки.

Рис. 177. АВ блокада 2 степени типа 2:1 у пациента после инфаркта миокарда.

Рис. 178. АВ блокада 2 степени, типа I.
При полной АВ блокаде обычно ни один импульс не доходит до желудочков, и они возбуждаются замещающим водителем ритма из АВ соединения или дистальных отделов проводящей системы (рисунки 179, 180). Отмечается независимость PP и RR ритмов, причем RR интервалы приблизительно одинаковы.



При холтеровском мониторировании ЭКГ иногда можно зарегистрировать проведение импульсов от синусового узла к желудочкам (рисунок 181).
Уровень блокады
На уровне АВ узла полная блокада встречается в 16-25%, на уровне пучка Гиса - в 14-20%, на уровне ноже пучка Гиса - в 56-68%.
При полной АВ блокаде с замещающим узкокомплексным ритмом нарушение проведения локализуется на уровне АВ узла или ствола пучка Гиса. Если замещающий ритм с широкими комплексами QRS, то возможно любая локализация блокады, чаще ниже ствола пучка Гиса.
Проксимальная полная АВ блокада обычно врожденная, а дистальная как правило приобретенная.
Замещающий ритм
Замещающий ритма из АВ узла обычно узкокомплексный, стабильный, имеет частоту 40-60 в мин, которая повышается при физической нагрузке или введении атропина.
При желудочковом ритме частота возбуждений желудочков составляет 20-35 в мин. Ритм ширококомплексный, часто нестабильный и не изменяет частоту в ответ на введение атропина или физическую нагрузку.
Ритм из ствола пучка Гиса обычно с частотой 30-50 в мин и в зависимости от локализации водителя ритма в стволе имеет черты узлового или желудочкового ритма.
Клиника
Клиника при полной АВ блокаде определяется частотой замещающего водителя ритма. У здоровых людей при снижении ЧСС до 40 в мин постоянство сердечного выброса обеспечивается за счет удлинения диастолы, увеличения конечного диастолического объема и усиления сокращения. При полной АВ блокаде асинхронность сокращений предсердий и желудочков понижает сердечный выброс.
Симптомы сердечной недостаточности находят у 90% больных с АВ блокадой 3 степени, причем в 75% случаев состояние соответствует II—IV ФК.