Лечение АВ блокады различной степени тяжести

При обратимой причине нарушения проведения нужно попытаться ее ликвидировать или дождаться спонтанного устранения. Если блокада бессимптомная, то обычно ограничиваются наблюдением. Если же имеется нарушение гемодинамики, то показана временная электрокардиостимуляция, а при проксимальной АВ блокаде возможно медикаментозное лечение (холинолитики, симпатомиметики).
Рассмотрим особенности ведения пациентов с хронической АВ блокадой разной степени.

степень

Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов, подавляющих АВ проведение (бета-блокаторы, антагонисты кальция типа верапамила, альфа2-агонисты, дигоксин). Симптоматика, обусловленная выраженной АВ блокадой с PRgt;300 мсек, может ослабляться при имплантации ЭКС с уменьшением времени предсердно-желудочкового проведения. Кроме того, у пациентов с дисфункцией левого желудочка и большим PR интервалом двухкамерная стимуляция улучшает состояние.
Прогноз при проксимальной АВ блокаде обычно благоприятный. При дистальной АВ блокаде 1 степени требуется наблюдение, поскольку повышен риск развития АВ блокады 2-3 степени.

степень, тип I

Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет имеющиеся нарушения гемодинамики, то можно временно назначить холинолитики при проксимальной АВ блокаде.
2 степень, тип II
В случае симптомной брадикардии показана вначале временная электрокардиостимуляция, а затем имплантация постоянного ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то многие специалисты считают, что все равно необходима имплантация ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВ блокады с медленным замещающим ритмом.
W.Mobitz (1924) характеризовал эту блокаду как «первый шаг к припадку Адамса-Стокса ».
2 степень, тип 2:1-3:1
При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады имплантируют ЭКС.

степень, далекозашедшая

При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют, то тактика определяется уровнем нарушения проведения. При проксимальной АВ блокаде и ЧССgt;40 в мин рекомендуется наблюдение, а в случае дистальной блокады или ЧССlt;40 в мин имплантируют ЭКС.

степень, полная

При гемодинамических нарушениях или дистальном уровне поражения показана имплантация ЭКС. В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация ЭКС показана при эпизодах асистолии gt;3 с или частоте замещающего ритма lt;40 в мин.
Узкокомплексный замещающий ритм из АВ узла или начальной части ствола Гиса может быть при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации ЭКС) ускорен введением холинолити- ков.
Электрокардиостимуляция
Показания к имплантации ЭКС при АВ блокадах представлены в таблицах 80, 81. Несмотря на большую физиологичность двухкамерной электрокардиостимуляции по сравнению с желудочковой, в рандомизированных исследованиях не было доказано снижение летальности, частоты инсульта и ФП (Connolly S.J., et al., 2000; Scanes A.C., et al., 2001; UKPACE, 2005).
Таблица 80
Показания к имплантации ЭКС (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
1. АВ блокада 3 степени или прогрессирюущая АВ блокада 2 степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:

Брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность) или желудочковой аритмией, предположительно обусловленных АВ блокадой.
Аритмии или другие ситуации, которые требуют назначения препаратов, вызывающих симптомную брадикардию.
Документированные периоды асистолии gt;3 с или выскальзывающий ритм с частотой lt;40 в мин или выскальзывающий ритм ниже АВ- соединения в течение дня у пациентов без симптомов.
Фибрилляция предсердий и брадикария с одной или более паузами gt;5 сек.
После катетерной аблации АВ соединения или пучка Гиса.
Постоперационная АВ блокада, если не ожидается восстановления АВ проведения вследствие операции на сердце.

¦ Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнс-Сайер, дистрофия Эрба) с наличием или без симптомов.

АВ блокада 2 степени, независимо от типа или локализации блокады, ассоциирующаяся с симптомной брадикардией.
Бессимптомная персистирующая АВ блокада 3 степени любого анатомического уровня с выскальзывающим ритмом gt;40 в мин днем, если имеет место кардиомегалия/дисфункция левого желудочка или выскальзывающий ритм ниже АВ узла.
АВ блокада 2-3 степени во время нагрузки при отсутствии ишемии миокарда.

11а класс (больше данных в пользу эффективности)

Бессимптомная стойкая АВ-блокада 3 степени любой анатомической локализации, при частоте желудочковых сокращений в состоянии бодрствования gt; 40 ударов в минуту, без кардиомегалии.
Бессимптомная АВ блокада 2 степени II типа на интра- или инфра- Гисовском уровне, выявленная при ЭФИ.
Бессимптомная АВ блокада 2 степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АВ блокада 2 степени возникает с расширенным QRS, включая изолированную блокаду ПНПГ, показания к кардиостимуляции переходят в класс I рекомендаций.
АВ-блокада 1 или 2 степени с симптомами, присущими пейсмейкер- ному синдрому или нарушениям гемодинамики.

Таблица 81
Показания к имплантации ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокаде (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)

Прогрессирующая АВ блокада 2 степени или интермиттирующая АВ блокада 3 степени.
АВ блокада 2 степени II типа.
Альтернирующая БНПГ.

11а класс (больше данных в пользу эффективности)

Синкопе при отсутствии доказательств их связи с АВ-блокадой и при исключении их связи с ЖТ.
Случайное выявление при ЭФИ у бессимптомных пациентов HV gt;100 мсек.
Случайное выявление при ЭФИ индуцированной во время электрокардиостимуляции нефизиологической АВ-блокады ниже пучка Ги- са, развивающейся при проведении стимуляции.

Практические рекомендации

Тактика ведения пациентов с брадиаритмией определяется в первую очередь наличием симптомов.
Симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию АВ узла или системы Гиса-Пуркинье.
Уровень нарушения проведения играет важную роль в лечении пациентов с АВ блокадой.
В некоторых ситуациях знание уровня АВ блокады позволяет выбрать более безопасный антиаритмический препарат.
Пациент с АВ блокадой должен знать препараты, которые ему противопоказаны и они должны быть записаны в амбулаторной карте.
При дистальной АВ блокаде холинолитики противопоказаны, поскольку могут усилить брадикардию.

к содержанию

Источник: Белялов Ф.И., «Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп» 2011

Лечение АВ блокады различной степени тяжести

А так же в разделе « Лечение АВ блокады различной степени тяжести »