При холтеровском мониторировании экстрасистолы регистрируются у большинства людей. Например, у здоровых людей в течение суток желудочковые экстрасистолы выявляют в 50-80%, а в течение двух суток - в 75%, причем экстрасистолы высоких градаций зарегистрированы у 2-15% пациентов (Hinkle L.E., 1981; Kennedy H.L., et al., 1985).

Рис. 141. Вариативность частоты желудочковых экстрасистол (Morganroth J., et al., 1978).
Важно отметить значительную вариативность частоты экстрасистол при исследованиях в разные дни. Например, в течение 72-часовой записи частота экстрасистол колебалась от 20 до 380 в час (рисунок 141).
Поэтому для утверждения об эффекте лечения частота экстрасистол за сутки должна снизиться более чем на 83%.
Клиника
Иногда пациенты ощущают экстрасистолы в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента.
Основную клиническую проблему представляют желудочковая экстра- систолия, которая чаще, чем наджелудочковая, приводит к гемодинамическим нарушениям и может ассоциироваться с повышением смертности. В то же время, желудочковая аритмия скорее является индикатором повреждения миокарда, чем собственно причиной развития ФЖ.
При отсутствии структурного поражения сердца у взрослых желудочковая экстрасистолия, включая частые и сложные формы (полиморфные, парные), ассоциируется с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности в 2-3 раза (Bikkina M., et al., 1992; Sajadieh A., et al., 1997; Pramil C., et al., 2011). Желудочковая экстрасистолия, вызванная тестом с физической нагрузкой, также повышает риск смерти (O'Neill J.O., et al., 2004; Dewey F.E., et al., 2008).
У пациентов после инфаркта миокарда и/или с сердечной недостаточностью наличие достаточно частых желудочковых экстрасистол увеличивает риск летального исхода. Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с желудочковой экстрасистолией gt;10/ч, полиморфной или парной, повышен риск внезапной смерти в 2-3 раза (Bigger J.T., et al., 1984). В то же время, основной вклад в повышение риска вносит не столько сама экстрасистолия, сколько поражение сердца.
При заболеваниях сердца длительные эпизоды частых (gt;20%) экстрасистол, особенно желудочковых парных, ранних и интерполированных, могут вызвать или усилить сердечную недостаточность, стенокардию, артериальную гипотензию. В этих ситуациях возможна и обратная связь, когда ухудшение гемодинамики приводит к усилению экстрасистолии. Для уточнения характера взаимосвязи и выбора соответствующего лечения может помочь сопоставление субъективной симптоматики и данных мо- ниторирования ЭКГ и АД.
Кроме того, экстрасистолы способны запускать тахикардии, развивающиеся по механизму reentry.
Лечение
Экстрасистолия встречаются у большинства практически здоровых людей и не влияют на самочувствие и прогноз. В тех случаях, когда экс- трасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. Поэтому лечение этой аритмии требуется редко. Выработаны следующие показания к лечению экстрасистолии:
¦ Нарушения гемодинамики (одышка, головокружение, стенокардия, гипотензия).

• Симптомные рецидивирующие реципрокные тахикардии, вызываемые экстрасистолами.
• Выраженная субъективная непереносимость.

Что касается последнего показания к лечению, то ощущение замирания в груди, перебоев, чувства «остановки сердца» часто не соответствует выраженности экстрасистолии при холтеровском мониторировании ЭКГ. В этом случае жалобы пациента следует рассматривать в рамках тревожного, депрессивного или соматоформного расстройства и проводить соответствующее лечение. Улучшить самочувствие также может помочь повышение ЧСС, нередко снижающее частоту экстрасистолии.
У пациентов с поражением миокарда (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и желудочковой экстрасистолией показаны бета-блокаторы. Интересно отметить, что снижение летальности не зависело от желудочковой аритмии. Не случайно, подавление желудочковой аритмии в настоящее время не рассматривается как терапевтическая цель у пациентов после инфаркта миокарда и с неишемической кардиомиопатией (ACC/AHA/ESC, 2006).
Желудочковые экстрасистолии, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения антиаритмических препаратов (бета-блокаторов), если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия ST перед аритмией).
Антиаритмические препараты 1А и 1С класса не рекомендуются в связи с возможным повышением риска летального исхода, несмотря на подавление желудочковой экстрасистолии (CAST I, CAST II, CASH). Более подробно вопросы профилактики внезапной смерти рассмотрены в соответствующем разделе выше.
В настоящее время не считается целесообразным лечение желудочковых экстрасистол, в том числе спаренных и полиморфных, а также неустойчивой ЖТ в первые 48-72 ч инфаркта миокарда, если они не ухудшают гемодинамику. Существовавшее ранее предположение, что желудочковые аритмии предшествуют фибрилляции желудочков при тщательном изучении длительных записей ЭКГ не подтвердилось.
Лечение экстрасистолии зависит от локализации и практически не отличается от профилактического лечения тахиаритмий соответствующей локализации. При наджелудочковой экстрасистолии применяют бета- блокаторы, верапамил и при необходимости амиодарон или пропафенон. В случае желудочковой экстрасистолии обычно назначают бета- блокаторы и при необходимости амиодарон.
Катетерная абляция эктопического очага при частых мономорфных желудочковых экстрасистолах может существенно улучшить функцию левого желудочка и повысить функциональный класс сердечной недостаточности (Takemoto M., et al., 2005). Считается, что для выполнения абляции должно стойко регистрироваться более 8000 экстрасистол за сутки в течение более года. Необходимость высокой частоты аритмии связана с возможностями аппарата картирования сердца выявить локализацию очага экстрасистолии.
Катетерная абляция позволяет устранить мономорфную желудочковую экстрасистолию более чем в 90% случаев. При глубоко расположенном очаге проводят абляцию через перикард.