Диагностика инфаркта миокарда
Несмотря на имеющиеся отличительные признаки, диагностика инфаркта миокарда при БНПГ, особенно левой ножки, остается трудной задачей. Например, по данным исследования M.G.Shlipak с соавт. (1999), при БЛНПГ электрокардиографические признаки позволили диагностировать инфаркт миокарда лишь в 30% случаев.
В настоящее время рекомендуют проводить тромболизис всем пациентам при наличии ангинозных болей и новой или предположительно новой БНПГ, скрывающей изменения сегмента ST.
Заметим, что около половины инфарктов миокарда с БЛНПГ развивается без ангинозных болей и таким пациентам часто не проводится адекватное лечение (Shlipak M.G., et al., 2000). При наличии БНПГ чаще встречается дисфункция левого желудочка, выше госпитальная и отдаленная (1-5 лет) летальность, хотя этот признак не является независимым (Brilakis E.S., et al., 2001).
Выявление даже предположительных признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, может помочь в оптимальном ведении пациентов. Ведь активность маркеров некроза в крови возрастает только через несколько часов от начала инфаркта миокарда, а клинические проявления могут быть нетипичными.
Отметим, что наряду с описанными ниже признаками инфаркта миокарда при БНПГ, важное значение имеет временная динамика изменений на ЭКГ и сравнение изменений с ЭКГ до появления симптомов.
В случае преходящей БНПГ удается увидеть признаки поражения миокарда в нормальных комплексах (рисунок 210). Важно знать, что перемежающаяся БЛНПГ иногда сопровождается отрицательным зубцом Т, который обусловлен нарушениями реполяризации («память зубца Т») и не связан с ишемией миокарда. В этих случаях отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких часов и даже дней после исчезновения БЛНПГ.
Диагностика при блокаде левой ножки пучка Гиса
На рисунке 214 представлены ЭКГ с БЛНПГ и доказанным инфарктом миокарда.
В отведениях V1-4 характерны следующие признаки септального и переднего инфаркта:
- депрессия сегмента ST gt;1 мм, отрицательный зубец Т,
- подъем куполообразного сегмента ST gt;5-7 мм,
- зубцы QS, q, Q,
- снижение амплитуды зубцов R в отведениях V3-4, по сравнению с отведениями V1-2.
Для бокового инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях V5-6:
- подъем сегмента ST gt;1 мм,
- зубец q, Q,
- (Зубец Q нередко встречается при выраженной гипертрофии или неспецифическом фиброзе левого желудочка без инфаркта миокарда),
- глубокий зубец S,
- очень низкий зубец R,
- ранняя зазубрина (первые 30 мсек) на восходящем колене зубца R - эквивалент q, Q.
Для нижнего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях II и III:
- депрессия сегмента ST gt;1 мм при доминирующем зубце Q или S,
- значительный подъем куполообразного сегмента ST (gt;5-7 мм),
- qR или QR,
- Qs во II отведении,
- ранняя зазубрина (первые 30 мсек) на восходящем колене зубца R - эквивалент q, Q.
Важное значение приобретает диагностика инфаркта миокарда при БЛНПГ в связи с необходимостью экстренного восстановления коронарного кровотока. В этой связи рекомендуют следующие критерии инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007; AHA/ACCF/HRS, 2009):
- tST gt;1 мм в отведениях +QRS,
- ^ST gt;1 мм в отведениях V1-3,
- tST gt;5 мм в отведениях с -QRS.
Конкордантный подъем сегмента ST gt;1 мм чаще (71% vs 44%) у пациентов с предположительно новой БЛНПГ ассоциируется с документированным инфарктом миокарда с окклюзией коронарной артерии, чем в случаях отсутствия данного феномена (Lopes R.D., et al., 2011). Эти данные поддерживают тактику эестренной реперфузии, предпочтительно инвазивной.
Рис. 214. Слева: передне-перегородочный инфаркт миокарда при БЛНПГ. Справа: распространенный передний инфаркт миокарда при
БЛНПГ.
Рис. 215. Пациент М., слева картина БЛНПГ от 12.01.2011, справа - ЭКГ от 26.01.11 с клиникой отека легких, фибрилляции желудочков, повышением уровня тропонина Т. Однако при аутопсии признаков некроза миокарда не выявлено.
Диагностика при блокаде правой ножки пучка Гиса
На рисунках 218-221 представлены ЭКГ с доказанным инфарктом миокарда и наличием картины БПНПГ. Обычно кровоснабжение ПНПГ и перегородочной области осуществляется одной коронарной артерией (правой коронарной артерией или передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии), поэтому перегородочный инфаркт миокарда и БПНПГ часто сочетаются. В этом случае отмечается подъем сегмента ST gt;1 мм в отведениях V1-2, Зубец Q в этих отведениях не является надежным признаком.
Рис. 216. Преходящая полная БЛНПГ. В нормальных комплексах отведений V1-3 видны отрицательные зубцы Т, обусловленные субэндокардиальным инфарктом миокарда.
Для переднего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведениях V3-4:
- подъем сегмента ST gt;1 мм,
- зубец Q, QS.
Для бокового инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведении V5-6:
- подъем сегмента ST gt;1 мм,
- депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т,
- выраженный зубец Q (QRS, QrS): амплитуда gt;15% от амплитуды зубца R, ширина gt;30 мсек.
Для нижнего инфаркта миокарда характерны следующие признаки в отведении II:
- подъем сегмента ST gt;1 мм,
зубец Q (исключить слабо выраженный r).
полной БПНПГ.
Рис. 221. Субэндокардиальный передний инфаркт миокарда на фоне
БПНПГ от 14.04.95.
Источник: Белялов Ф.И., «Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп» 2011
А так же в разделе «Диагностика инфаркта миокарда »
- Тахикардии
- Пароксизмальные тахикардии
- Лечение Восстановление синусового ритма
- Сохранение синусового ритма
- Неуточненные тахикардии
- Ритмичные тахикардии
- Неритмичные тахикардии
- Узкокомплексные тахикардии
- Ширококомплексные тахикардии
- Лечение
- Симптомные тахикардии Гемодинамические нарушения
- Связь гемодинамических нарушений и тахикардии
- Тахикардия с отеком легких
- Тахикардия с шоком
- Тахикардия с ишемией миокарда
- Фибрилляция предсердий
- Патофизиология
- Классификация
- Формулировка диагноза
- Диагностика Клиника
- Электрокардиография
- Эхокардиография
- Тахиаритмическая кардиомиопатия
- Лечение рецидивирующей формы
- Лечение постоянной формы
- Профилактика тромбоэмболий
- Коморбидные заболевания и состояния
- Трепетание предсердий
- ЭКГ
- Формулировка диагноза
- Сохранение синусового ритма
- Контроль ЧСС
- Профилактика тромбоэмболий
- Атриовентрикулярные тахикардии
- Диагностика ЭКГ
- Лечение Купирование приступа
- Очаговая атриовентрикулярная тахикардия
- Лечение
- Синусовые и предсердные тахикардии
- Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
- Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия
- Хроническая очаговая предсердная тахикардия
- Политопная предсердная тахикардия
- Желудочковые тахикардии
- Поздние желудочковые потенциалы
- Лечение устойчивой желудочковой тахикардии
- Сохранение синусового ритма
- Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии
- Синдром удлиненного интервала QT
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Синдромы предвозбуждения желудочков
- Внезапная сердечная смерть Диагностика
- Причины и факторы риска
- Клиника
- Формулировка диагноза
- Профилактика
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- Перенесенный инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность
- Вторичная профилактика
- Лечение остановки сердца
- Экстрасистолия и парасистолия Экстрасистолия
- Суточное мониторирование ЭКГ
- Парасистолия
- Брадикардии Диагностика
- Лечение Общая тактика
- Электрокардиостимуляция Номенклатура электрокардиостимуляторов
- Проверка работы ЭКС
- Осложнения Синдром кардиостимулятора
- Дисфункции синусового узла
- Диагностические критерии
- Электрофизиологическое исследование
- Формулировка диагноза
- Синдром бради-тахикардии
- Атриовентрикулярные блокады
- Определение уровня блокады
- Проявления АВ блокады
- Формулировка диагноза
- Лечение АВ блокады различной степени тяжести
- Блокады ножек пучка Гиса
- Блокада правой ножки пучка Гиса
- Ресинхронизирующая терапия
- Метаболические аритмии Гипокалиемия
- Гиперкалиемия Диагностика
- Гипомагниемия Диагностика
- Передозировка сердечных гликозидов Диагностика
- Лечение тахиаритмий
- Лечение брадиаритмии
- Передозировка других лекарственных препаратов Диагностика
- Аритмогенные обмороки Диагностика
- Гемодинамика
- Диагностические эвристики
- Мониторирование ЭКГ
- Электрофизиологическое исследование
- Лечение Нейрорегуляторные обмороки
- Аритмогенные обмороки
- Прикладные аспекты Вождение транспорта при аритмиях
- Наджелудочковые аритмии
- Синусовые брадиаритмии
- Нейрогенные обмороки
- Аритмии при внесердечных операциях
- Особенности лечения различных аритмий
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Сердечная недостаточность
- Аритмии при беременности
- Купирование тахиаритмий
- Профилактика тахиаритмий
- Аритмии у спортсменов
- Аритмии при инфаркте миокарда
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Желудочковые тахиаритмии
- АВ блокады
- Постоянная электрокардиостимуляция Диагностика инфаркта миокарда
- Аритмии и болезни щитовидной железы
- Лечение Лечение гипертиреоза
- Лечение ФП
- Тиреотоксикоз
- Аритмии у пожилых и стариков Фибрилляция предсердий
- Приложение Словарь аритмологических терминов