Лечение Восстановление синусового ритма
Общая тактика
Тактика купирования тахикардии зависит от наличия гемодинамических нарушений и прогноза (рисунок 5). В случае тяжелых осложнений тахикардии (шок, острая сердечная недостаточность, острые нарушения
мозгового кровообращения, ишемия миокарда) показана ЭИТ, поскольку антиаритмические препараты менее эффективны, не всегда действуют быстро и могут даже ухудшить ситуацию, например, снижая АД.
При дисфункции синусового узла или АВ блокаде 2-3 степени опасность развития тяжелой брадикардии, вплоть до асистолии, препятствуют лечению тахиаритмии.
Сохранение причины тахиаритмии (гипертиреоз, тяжелый порок сердца), безуспешность купирования предыдущих приступов или невозможность длительного сохранения синусового ритма делают малоперспективным восстановление синусового ритма.
Бессимптомные тахикардии часто не требуют лечения. В то же время при коронарном атеросклерозе и повышенном риске ФЖ показано восстановление синусового ритма.
При нетяжелых симптомах (утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке) обычно применяют антиаритмические препараты.
Антиаритмические препараты
Антиаритмические препараты, используемые для купирования тахиаритмий, представлены в таблице 5. Заметим, что эффект амиодарона, в отличие от других препаратов, развивается достаточно медленно: например, при ФП в среднем через 5,5 ч (от 2 ч до 48 ч). Это сдерживает применение препарата при угрожающих состояниях, требующих немедленного эффекта.
Препарат нибентан, показавший достаточно высокую эффективность при лечении фибрилляции и трепетания предсердий может осложняться синдромом удлиненного интервала QT с опасными ЖТ (Руда М.Я. и др., 1996; Меркулова И.Н. и др., 1997).
Таблица 5
Классификация препаратов для купирования тахикардии (Vaughan Williams E.M., 1992, с дополнениями)
Электрическая кардиоверсия Подготовка
При отсутствии жизнеугрожающей ситуации временным противопоказанием для кардиоверсии считают гликозидную интоксикацию, гипокали- емию и некомпенсированную сердечную недостаточность. Если нет клинических или электрокардиографических признаков передозировки сердечных гликозидов, отменять дигоксин перед ЭИТ не нужно. В противном случае лучше отложить кардиоверсию, обычно более чем на 24 ч, в связи с риском рефрактерных желудочковых тахиаритмий.
В случае низкой ЧСС при НЖТ, не связанной с медикаментами, имеется повреждение проводящей системы. Поэтому в связи с риском тяжелой брадикардии может потребоваться замещающая кардиостимуляция.
Когда пациент в сознании и нет возможности проведения общей анестезии, то для уменьшения дискомфорта от электрического разряда внутривенно вводят диазепам (gt;10 мг) и морфин.
Для анестезии рекомендуют препараты короткого действия, чтобы после кардиоверсии пациент быстро восстановился и не потребовалось оставлять пациента в стационаре на ночь.
Одной из распространенных ошибок является недостаточный уровень анестезии. В этом случае пациенты не только испытывают сильный дискомфорт, но и могут запомнить это ощущение.
Осложнения
Сильный электрический разряд способен привести к повреждению миокарда, вызывающему изменения на ЭКГ и повышение уровня сердечных биомаркеров в крови.
Часто встречается подъем или депрессия сегмента ST (35%), отрицательный зубец Т (10%). Обычно эти изменения проходят в течение 5 мин, но в редких случаях могут сохраняться до 30-60 мин (рисунок 6). Отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких дней.
Асистолия с выскальзывающим ритмом обусловлена массивным выбросом ацетилхолина и обычно проходит в течение 5 с (рисунок 7). При стойкой брадикардии назначают атропин.
Несинхронизированная с кардиоциклом кардиоверсия может осложниться ФЖ (0,4%), которая легко устраняется повторным разрядом.
В 2-3% случаев возможно развитие отека легких через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, происхождение которого неясно. Коллапс неуточненной природы развивается в 3% и может продолжаться несколько часов.
Повышение эффективности кардиоверсии
Среди возможных методов повышения эффективности кардиоверсии наиболее популярны следующие:
Причинные и предрасполагающие факторы
По возможности нужно выявить и ликвидировать причину тахиаритмии (гипертиреоз, коронарный атеросклероз, гипокалиемия) и устранить предрасполагающие факторы (гипоксия, симпатикотония). Нередко встречаются ситуации, когда комбинация нескольких факторов приводит к появлению тахиаритмии и необходимо комплексное лечение.
В случае тяжелой симптомной тахиаритмии обычно вначале купируется тахикардия, а затем возникает задача устранения причины аритмии. Необходимо также учитывать особенности лечения аритмии в зависимости от имеющейся причины и наличия сопутствующей патологии (Беля- лов Ф.И., 2011).
Тактика купирования тахикардии зависит от наличия гемодинамических нарушений и прогноза (рисунок 5). В случае тяжелых осложнений тахикардии (шок, острая сердечная недостаточность, острые нарушения
мозгового кровообращения, ишемия миокарда) показана ЭИТ, поскольку антиаритмические препараты менее эффективны, не всегда действуют быстро и могут даже ухудшить ситуацию, например, снижая АД.
При дисфункции синусового узла или АВ блокаде 2-3 степени опасность развития тяжелой брадикардии, вплоть до асистолии, препятствуют лечению тахиаритмии.
Сохранение причины тахиаритмии (гипертиреоз, тяжелый порок сердца), безуспешность купирования предыдущих приступов или невозможность длительного сохранения синусового ритма делают малоперспективным восстановление синусового ритма.
Бессимптомные тахикардии часто не требуют лечения. В то же время при коронарном атеросклерозе и повышенном риске ФЖ показано восстановление синусового ритма.
При нетяжелых симптомах (утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке) обычно применяют антиаритмические препараты.
Антиаритмические препараты
Антиаритмические препараты, используемые для купирования тахиаритмий, представлены в таблице 5. Заметим, что эффект амиодарона, в отличие от других препаратов, развивается достаточно медленно: например, при ФП в среднем через 5,5 ч (от 2 ч до 48 ч). Это сдерживает применение препарата при угрожающих состояниях, требующих немедленного эффекта.
Препарат нибентан, показавший достаточно высокую эффективность при лечении фибрилляции и трепетания предсердий может осложняться синдромом удлиненного интервала QT с опасными ЖТ (Руда М.Я. и др., 1996; Меркулова И.Н. и др., 1997).
Таблица 5
Классификация препаратов для купирования тахикардии (Vaughan Williams E.M., 1992, с дополнениями)
1A |
Гилуритмал, дизопирамид, прокаинамид, хинидина сульфат |
1B |
Лидокаин |
1C |
Аллапинин, пропафенон, флекаинид, этацизин |
2 |
Бета-блокаторы: метопролол, пропранолол, эсмолол |
3 |
Амиодарон, бретилия тозилат, дофетилид, ибутилид, нибентан, соталол |
4 |
Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем |
Другие препараты |
АТФ, калий, магнезия |
Электрическая кардиоверсия Подготовка
При отсутствии жизнеугрожающей ситуации временным противопоказанием для кардиоверсии считают гликозидную интоксикацию, гипокали- емию и некомпенсированную сердечную недостаточность. Если нет клинических или электрокардиографических признаков передозировки сердечных гликозидов, отменять дигоксин перед ЭИТ не нужно. В противном случае лучше отложить кардиоверсию, обычно более чем на 24 ч, в связи с риском рефрактерных желудочковых тахиаритмий.
В случае низкой ЧСС при НЖТ, не связанной с медикаментами, имеется повреждение проводящей системы. Поэтому в связи с риском тяжелой брадикардии может потребоваться замещающая кардиостимуляция.
Когда пациент в сознании и нет возможности проведения общей анестезии, то для уменьшения дискомфорта от электрического разряда внутривенно вводят диазепам (gt;10 мг) и морфин.
Для анестезии рекомендуют препараты короткого действия, чтобы после кардиоверсии пациент быстро восстановился и не потребовалось оставлять пациента в стационаре на ночь.
Одной из распространенных ошибок является недостаточный уровень анестезии. В этом случае пациенты не только испытывают сильный дискомфорт, но и могут запомнить это ощущение.
Осложнения
Сильный электрический разряд способен привести к повреждению миокарда, вызывающему изменения на ЭКГ и повышение уровня сердечных биомаркеров в крови.
Часто встречается подъем или депрессия сегмента ST (35%), отрицательный зубец Т (10%). Обычно эти изменения проходят в течение 5 мин, но в редких случаях могут сохраняться до 30-60 мин (рисунок 6). Отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких дней.
Асистолия с выскальзывающим ритмом обусловлена массивным выбросом ацетилхолина и обычно проходит в течение 5 с (рисунок 7). При стойкой брадикардии назначают атропин.
Несинхронизированная с кардиоциклом кардиоверсия может осложниться ФЖ (0,4%), которая легко устраняется повторным разрядом.
В 2-3% случаев возможно развитие отека легких через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, происхождение которого неясно. Коллапс неуточненной природы развивается в 3% и может продолжаться несколько часов.
Повышение эффективности кардиоверсии
Среди возможных методов повышения эффективности кардиоверсии наиболее популярны следующие:
- высокоэнергетический разряд при наружной (720 дж двумя дефибрилляторами) и внутренней (200-300 дж) кардиоверсии,
- изменение позиции электродов,
- сдавление грудной клетки,
- двухфазный разряд,
- введение антиаритмического препарата и повторение процедуры,
- электрическая кардиоверсия на фоне антиаритмического лечения.
Причинные и предрасполагающие факторы
По возможности нужно выявить и ликвидировать причину тахиаритмии (гипертиреоз, коронарный атеросклероз, гипокалиемия) и устранить предрасполагающие факторы (гипоксия, симпатикотония). Нередко встречаются ситуации, когда комбинация нескольких факторов приводит к появлению тахиаритмии и необходимо комплексное лечение.
В случае тяжелой симптомной тахиаритмии обычно вначале купируется тахикардия, а затем возникает задача устранения причины аритмии. Необходимо также учитывать особенности лечения аритмии в зависимости от имеющейся причины и наличия сопутствующей патологии (Беля- лов Ф.И., 2011).
Источник: Белялов Ф.И., «Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп» 2011
А так же в разделе « Лечение Восстановление синусового ритма »
- Тахикардии
- Пароксизмальные тахикардии
- Сохранение синусового ритма
- Неуточненные тахикардии
- Ритмичные тахикардии
- Неритмичные тахикардии
- Узкокомплексные тахикардии
- Ширококомплексные тахикардии
- Лечение
- Симптомные тахикардии Гемодинамические нарушения
- Связь гемодинамических нарушений и тахикардии
- Тахикардия с отеком легких
- Тахикардия с шоком
- Тахикардия с ишемией миокарда
- Фибрилляция предсердий
- Патофизиология
- Классификация
- Формулировка диагноза
- Диагностика Клиника
- Электрокардиография
- Эхокардиография
- Тахиаритмическая кардиомиопатия
- Лечение рецидивирующей формы
- Лечение постоянной формы
- Профилактика тромбоэмболий
- Коморбидные заболевания и состояния
- Трепетание предсердий
- ЭКГ
- Формулировка диагноза
- Сохранение синусового ритма
- Контроль ЧСС
- Профилактика тромбоэмболий
- Атриовентрикулярные тахикардии
- Диагностика ЭКГ
- Лечение Купирование приступа
- Очаговая атриовентрикулярная тахикардия
- Лечение
- Синусовые и предсердные тахикардии
- Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
- Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия
- Хроническая очаговая предсердная тахикардия
- Политопная предсердная тахикардия
- Желудочковые тахикардии
- Поздние желудочковые потенциалы
- Лечение устойчивой желудочковой тахикардии
- Сохранение синусового ритма
- Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии
- Синдром удлиненного интервала QT
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Синдромы предвозбуждения желудочков
- Внезапная сердечная смерть Диагностика
- Причины и факторы риска
- Клиника
- Формулировка диагноза
- Профилактика
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- Перенесенный инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность
- Вторичная профилактика
- Лечение остановки сердца
- Экстрасистолия и парасистолия Экстрасистолия
- Суточное мониторирование ЭКГ
- Парасистолия
- Брадикардии Диагностика
- Лечение Общая тактика
- Электрокардиостимуляция Номенклатура электрокардиостимуляторов
- Проверка работы ЭКС
- Осложнения Синдром кардиостимулятора
- Дисфункции синусового узла
- Диагностические критерии
- Электрофизиологическое исследование
- Формулировка диагноза
- Синдром бради-тахикардии
- Атриовентрикулярные блокады
- Определение уровня блокады
- Проявления АВ блокады
- Формулировка диагноза
- Лечение АВ блокады различной степени тяжести
- Блокады ножек пучка Гиса
- Блокада правой ножки пучка Гиса
- Ресинхронизирующая терапия
- Метаболические аритмии Гипокалиемия
- Гиперкалиемия Диагностика
- Гипомагниемия Диагностика
- Передозировка сердечных гликозидов Диагностика
- Лечение тахиаритмий
- Лечение брадиаритмии
- Передозировка других лекарственных препаратов Диагностика
- Аритмогенные обмороки Диагностика
- Гемодинамика
- Диагностические эвристики
- Мониторирование ЭКГ
- Электрофизиологическое исследование
- Лечение Нейрорегуляторные обмороки
- Аритмогенные обмороки
- Прикладные аспекты Вождение транспорта при аритмиях
- Наджелудочковые аритмии
- Синусовые брадиаритмии
- Нейрогенные обмороки
- Аритмии при внесердечных операциях
- Особенности лечения различных аритмий
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Сердечная недостаточность
- Аритмии при беременности
- Купирование тахиаритмий
- Профилактика тахиаритмий
- Аритмии у спортсменов
- Аритмии при инфаркте миокарда
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Желудочковые тахиаритмии
- АВ блокады
- Диагностика инфаркта миокарда
- Постоянная электрокардиостимуляция Диагностика инфаркта миокарда
- Аритмии и болезни щитовидной железы
- Лечение Лечение гипертиреоза
- Лечение ФП
- Тиреотоксикоз
- Аритмии у пожилых и стариков Фибрилляция предсердий
- Приложение Словарь аритмологических терминов