Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание с наличием диффузного зоба, офтальмопатии и антител к ткани щитовидной железы. Заболевание обусловлено избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно-увеличенной щитовидной железой и сопровождается тяжелыми нарушениями функции различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной.
Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 20—50 лег (соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1).
Этиология и патогенез. Нередко отмечают семейный характер заболевания. Изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8.
Преобладание женщин среди больных диффузным токсическим зобом связано с частыми нейроэндокринными перестройками женского организма (беременность, лактация, менструальный период, пременопауза). Предрасполагающими факторами считают также пубертатный период, невротическую конституцию, нейроциркулятор- ную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями.
Заболевание провоцируется психической травмой, острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (грипп, ангина, ревматизм, туберкулез и др.), заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, черепно-мозговой травмой, энцефалитом, беременностью, приемом больших доз йода, повышенной инсоляцией и др.
Диффузный токсический зоб рассматривают как заболевание, возникающее в результате врожденного дефекта иммунного контроля.
Дефект или дефицит Т-супрессоров. подавляющих в нормальных условиях запрещенные клоны Т-лимфоцитов. способствует их выживанию и пролиферации. Запрещенные клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. В результате этого процесса в иммунологическую реакцию вовлекаются В-лимфоциты. отвечающие за образование антител. При участии Т- хелперов (помощников) В-лимфоциты и плазматические клетки продуцируют тирео- идстимулирующие глобулины (органоспецифические антитела). Антитела взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия, оказывая на функцию щитовидной железы стимулирующее действие, подобное действию ТТГ. Это способствует избыточному образованию гормонов щитовидной железы.
В развитии клинической картины заболевания имеет значение и повышение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Импульсы, поступающие в щитовидную железу через симпатическую нервную систему, вызывают усиление образования и выделение тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания, по-видимому, имеет нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в печени, почках, мышцах.
Избыточная продукция тиреоидных гормонов, повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводят к активизации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом.
Избыток тиреоидных гормонов ведет к замедлению перехода углеводов в жиры, препятствует накоплению их в организме. Наряду с этим происходит усиление мобилизации жира из депо для покрытия энергетических затрат. Снижается масса тела больного.
Повышенный уровень тиреоидных гормонов обусловливает нарушение водносолевого обмена (увеличивается выделение воды, хлорида натрия, кальция, фосфора, в меньшей степени калия: в сыворотке крови повышается содержание магния).
Избыток тиреоидных гормонов и продуктов их метаболизма, изменяя окислительное фосфорилирование, приводит к нарушению накопления энергии в клетке, что является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (в происхождении последнего имеют место и центральные механизмы — возбуждение гипоталамических центров).
Клиническая картина и диагностика. Наиболее характерна триада симптомов: зоб. экзофтальм, тахикардия. Больные также предъявляют жалобы на раздражительность. беспричинное беспокойство, рассеянность, плаксивость, плохой сон. потливость. плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, мышечную слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, дрожание конечностей, иногда боли в области сердца. Часто больные отмечают утолщение передней поверхности шеи (зоб), чувство давления в этой области, пучеглазие, снижение массы тела при повышенном аппетите, диарею, субфебрилитет. У женщин нередко нарушен менструальный цикл.
Характерно выражение лица больного — гневный взгляд. Кожа, как правило, тонкая, теплая, влажная. Подкожный жировой слой не выражен. Щитовидная железа диффузно увеличена, причем ее увеличение может достигать различной степени. Однако размеры щитовидной железы не соответствуют тяжести клинических проявлений. Иногда она не увеличивается вовсе.
Нарушение сердечно-сосудистой деятельности проявляется тахикардией, повышением систолического давления вследствие увеличения сердечного выброса, снижением диастолического давления, связанным с уменьшением сосудистого тонуса. Минутный объем сердца может увеличиваться до 30 л/мин и более. Тоны сердца громкие, на верхушке выслушивается систолический шум, обусловленный увеличением скорости кровотока и относительной недостаточностью левого предсердно- желудочкового клапана. При тяжелых формах заболевания в миокарде наступают резко выраженные изменения, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности (выраженная тахикардия, мерцательная аритмия, увеличение печени, появление отеков. застойные явления в легких).
На ЭКГ — высокие зубцы R, Р и Т, укорочение интервала Р — О. По мере нарастания тяжести заболевания величина зубцов уменьшается, зубец Т становится двухфазным и отрицательным, сегмент S/Т опускается ниже изоэлектрической линии.
Существенных нарушений дыхания нет. Одышка обусловлена сердечной недостаточностью, нарушением тканевого дыхания и отчасти мышечной слабостью. Органы пищеварения поражаются в 30—60% наблюдений. Аппетит при заболевании легкой и средней тяжести повышен, при тяжелой — снижен. По мере нарастания тяжести болезни стул становится жидким вследствие усиления перистальтики, ахилии, снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Возможны спастические сокращения желудка и кишечника (желудочно-кишечные кризы), сопровождающиеся приступами острых болей, которые в зависимости от локализации могут симулировать острый аппендицит, острый панкреатит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечную колику и др.
При токсическом зобе нарушаются все основные функции печени. Явления токсического гепатита по мере увеличения длительности и тяжести заболевания могут закончиться развитием цирроза и печеночной недостаточности.
Изменения почек и мочевыводящих путей чаще являются функциональными, в ряде случаев сопровождаются нарушением реабсорбции кальция и фосфора.
Расстройства функции центральной и периферической нервной системы занимают одно из ведущих мест. Помимо описанных выше жалоб, обращает на себя внимание дрожание всего тела, пальцев вытянутых рук. опущенных век, языка. Отмечается резко выраженный, стойкий красный дермографизм, сухожильные рефлексы повышены.
Возможно развитие острой и хронической миопатии (внезапные параличи и парезы, сопровождающиеся нарушением жевания, глотания и дыхания, прогрессирующая слабость, утомляемость мышц, особенно конечностей), что обусловлено не только изменением мышц (катаболизм белка), но и поражением периферической нервной системы.
В результате действия тиреоидных гормонов на центр терморегуляции отмечаются колебания температуры тела в течение суток от 37,3 до 37,7 °С. Наблюдаются также трофические расстройства, проявляющиеся истончением и ломкостью ногтей, выпадением волос и т. п.
При легкой форме заболевания происходит некоторое усиление функции коркового вещества надпочечников с постепенный ее угнетением вплоть до истощения по мере прогрессирования тиреотоксикоза. Эти изменения объясняют ускоренным катаболизмом кортизола под действием тиреоидных гормонов. Надпочечниковая недостаточность проявляется адинамией, меланодермией (избыточное отложение меланина). снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией.
Недостаточность коркового вещества надпочечников обусловливает ослабление адаптации пациентов к стрессу. Без соответствующей подготовки к операции стресс может привести к тиреотоксическому кризу и внезапной смерти на операционном столе или вскоре после операции.
При тяжелой форме заболевания выявляют гиперплазию вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов.
Часто страдает половая сфера. У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи. Может наступить гипоплазия матки, яичников, молочных желез, нередко развивается бесплодие. У мужчин возможно снижение либидо и потенции. Экзофтальм обусловлен отеком и разрастанием ретробульбарной жировой клетчатки, повшением тонуса круговой мышцы век (m.orbitalis oculi). Отмечается блеск глаз, широкое раскрытие глазной щели с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком вследствие экзофтальма и пареза круговой мышцы век. Редкое. неполное мигание (симптом Штельвага) объясняется понижением чувствительности роговицы. Слабость конвергенции, т. е. потерю способности фиксировать взгляд на близком расстоянии (симптом Мебиуса), связывают с преобладанием тонуса косых мышц над тонусом конвергирующих прямых мышц. Отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации глазами предмета, медленно перемещающегося вниз, в связи с чем между радужной оболочкой и верхним веком остается белая полоска склеры (симптом Грефе), обусловлено повышенным тонусом мышцы, поднимающей верхнее веко. Симптом Кохера — наличие белой полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой — проявляется при фиксации глазами предмета, перемещающегося вверх. Гиперпигментация вокруг глаз обусловлена надпочечниковой недостаточностью.
Глазные симптомы при диффузном токсическом зобе следует отличать от эндокринной офтальмопатии (злокачественного экзофтальма). Эндокринная офтальмопатия и диффузный токсический зоб являются двумя тесно связанными, но различными заболеваниями.
Эндокринная офтальмопатия при тиреотоксикозе обусловлена аутоиммунными процессами и возникает у генетически предрасположенных пациентов. Она развивается вследствие отека и увеличения объема ретробульбарной клетчатки, миозита и разрастания соединительной ткани экстраокулярных мышц. Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, в результате чего экзофтальм становится необратимым.
Больных беспокоят боли в области орбиты, ощущение «песка в глазах», слезотечение. диплопия, ограничение движения глазных яблок, характерно наличие конъюнктивита, кератита с наклонностью к изъязвлению и распаду роговицы. Изменение внутри орбитального давления приводит к изменениям зрительного нерва вплоть до атрофии.
Претибиальная микседема встречается реже, чем офтальмопатия. Кожа передней поверхности голеней становится отечной, утолщенной, появляются эритема и зуд. Нередко она сочетается с офтальмопатией.
Классификация. По тяжести заболевания различают следующие формы диффузного токсического зоба.
Легкая форма: нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность, плаксивость, обидчивость). Снижение трудоспособности во второй половине дня. Пульс лабильный — 80—100 в 1 мин, потеря массы тела не более 10%. Основной обмен не превышает+30%.
Средняя форма: отмечаются выраженные нарушения функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость), снижение трудоспособности. Частота пульса 100—120 в 1 мин. Увеличивается пульсовое давление. Определяется расширение границ сердца в сочетании с сердечной недостаточностью I степени (по Лангу). Масса тела снижена на 20% и более. Основной обмен — от +30 до +60%.
Тяжелая форма: наряду с нарушениями функций нервной системы, характерными для заболевания средней степени тяжести, развивается резкая мышечная слабость. Трудоспособность утрачена. Имеются тяжелые нарушения функции сердечнососудистой системы, дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 и более в 1 мин. нередко сопровождается мерцательной аритмией. Развивается сердечная недостаточность II—III степени (по Лангу). Масса тела резко снижается. Основной обмен +60% и более.
Лечение. При диффузном токсическом зобе применяют консервативное лечение: 1) лекарственную терапию (антитиреоидные средства, (3-адреноблокаторы, транквилизаторы и седативные средства, препараты йода и др.); 2) радиоактивный йод (1311) и хирургическое лечение — субтотальная резекция щитовидной железы.
Консервативное лечение: из средств, блокирующих синтез тиреоидных гормонов. применяют мерказолил по 0,01 г 2—4 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. По достижении эутиреоидного состояния (нормализация пульса, стабилизация массы тела, исчезновение нарушений сердечной деятельности и неврологических расстройств) переходят на поддерживающие дозы — по 0.005 г 1 раз в сутки через день или 1 раз в 3 дня длительно — в течение 1—1,5 лет. Если на фоне лечения в условиях ремиссии в течение этого периода зоб не уменьшается, то во избежание рецидива тиреотоксикоза показано оперативное лечение. Для профилактики зобогенного (струмогенного) эффекта антитиреоидных (тиреостатических) препаратов и усиления секреции ТТГ при достижении эутиреоидного состояния их прием необходимо сочетать с небольшими дозами тиреоидина (0,05—0,1 мг/сут) или левотироксина- натриума (50—100 мкг/сут).
Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с назначением |3-адреноблокаторов (анаприлин. обзидан). что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. Р-Адреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экст- расистолией, мерцательной аритмией. Анаприлин назначают по 0.01 г 4 раза в день, при необходимости дозу увеличивают.
При тяжелой форме заболевания назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5—30 мг/сут и др.)
Для стабилизации мембран, уменьшения стимулирующего действия ТТГ и ти- реоидстимулирующих антител, а также снижения содержания ТЗ и Т4 применяют лития карбонат по 0.9—1.9 г/сут.
Целесообразно назначение транквилизаторов (сибазон или седуксен, феназе- пам. нозепам или тазепам), седативных средств.
В последнее время при лечении диффузного токсического зоба, особенно при сочетании его с офтальмопатией, эффективно применяются плазмаферез и плазмо- сорбция.
Лечение радиоактивным йодом (1311) основано на способности [3-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением их соединительной тканью. Показания к этому виду лечения: тяжелый токсический зоб с необратимыми изменениями внутренних органов либо с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительно увеличивающими риск операции, пожилой возраст больных, тиреотоксический психоз, отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии, рецидив тиреотоксикоза после операции, выраженная офтальмопатия при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния.
Применение 1311 противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), при беременности и лактации, выраженной лейкопении.
Хирургическое лечение: операцию выполняют после специальной медикаментозной подготовки в течение 2 нед и более до достижения эутиреоидного состояния. Для этого используют тирерстатические препараты, иногда раствор Люголя по схеме Плюммера (Раствор Люголя (йод — 1 мг. йодид калия — 2 мг, вода дистиллированная — до 100 мл) начинают давать по 15 капель 3 раза в день. Ежедневно прибавляя по 3 капли, доводят до 30 капель в день и дают это количество вплоть до операции. Операцию выполняют на 6-й день от начала лечения (но не позднее 8—6-го дня)). Для улучшения сердечной деятельности назначают препараты наперстянки в сочетании с p-блокаторами. Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токсический зоб средней и тяжелой формы при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, диффузный токсический зоб больших размеров, сдавливающий органы шеи (независимо от тяжести заболевания).
Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка. асцит и т. д.). тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания.
Объем операции: при диффузном и многоузловом токсическом зобе показана двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы.
Осложнения во время операции: кровотечение, воздушная эмболия (при повреждении крупных вен), повреждение возвратного нерва, удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза.
При повреждении обоих возвратных нервов у больных может наступить острая асфиксия, при этом необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
Послеоперационные осложнения: тиреотоксический криз, трахеомаляция. послеоперационный гипотиреоз.
Тиреотоксический криз. У больных с диффузным токсическим зобом, особенно при недостаточной подготовке к операции, наиболее опасным осложнением является тиреотоксический криз — резкое обострение метаболических и функциональных расстройств вследствие неуправляемой гиперфункции щитовидной железы. Причина развития криза недостаточно изучена. Некоторые исследователи связывают развитие криза с недостаточностью функции коркового вещества надпочечников вследствие стрессовой ситуации (операция, несчастный случай, инфекционное заболевание).
Тиреотоксический криз сопровождается резким нарастанием клинических симптомов диффузного токсического зоба (тошнота, рвота, профузный понос, гипергидроз, быстрое повышение температуры тела до 40 °С без признаков инфекционного заболевания. нарастающая тахикардия, часто сопровождающаяся нарушением ритма, острая сердечная недостаточность). В результате больших потерь жидкости и электролитов и значительных энергетических затрат быстро появляются обезвоживание организма, адинамия, кома или декомпенсация сердечной деятельности с мерцанием предсердий и резким падением артериального давления. Нарушается функция почек, уменьшается диурез вплоть до анурии. Возможны нервно-психические расстройства (двигательное возбуждение, психоз, потеря сознания). В крови значительно повышается уровень БСИ, ТЗ. Т4. отмечаются выраженная гипохолестеринемия, гипокалие- мия. Летальность достигает 50%.
Лечение. При малейшем подозрении на криз необходимы следующие мероприятия.

1. Тиреостатическая терапия йодсодержащими препаратами: назначают мерка- золил (метимазол) в дозе 80 мг и более путем длительной инфузии до 240 мг/сут: дополнительно вводят проланиум йодид по 800 мг/сут. При подозрении на йодиндуци- рованный тиреотоксический криз вместо йодсодержащих препаратов (йодидов) назначают лития карбонат по 1500 мг/сут внутривенно.
2. Симптоматическая терапия: резерпин (рауседил) по 0,25—0,5 мг внутривенно несколько раз в день (в зависимости от тяжести состояния больного) или анапри- лин по 1—2 мг внутривенно медленно 4—6 раз в день. Следует помнить о побочном действии этих препаратов: возможны бронхоспазм, отек легких, брадикардия.
3. Заместительная и детоксикационная терапия: показано введение глюкокортикоидов в связи с острой недостаточностью функции надпочечников при тиреотоксикозе. Вводят внутривенно гидрокортизон по 200—300 мг в виде длительной (в течение 24 ч) инфузии. При гипертермии вводят амидопирин, другие препараты — производные пиразолона. Одновременно осуществляют возмещение потерь воды, электролитов и энергетических ресурсов парентеральным введением замещающих препаратов. Успех лечения возможен при раннем проведении экстракорпоральной детоксикации с помощью плазмафереза.

Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно загрудинном. ретротрахеальном и позадипищеводном, вследствие постоянного давления его на трахею происходят дегенеративные изменения в кольцах трахеи, их истончение и размягчение — трахеомаляция. После удаления зоба вслед за экстубацией трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде может произойти на вдохе сближение ее стенок и сужение просвета. Наступает острая асфиксия, способная привести к гибели больного, если не выполнить срочную трахеостомию (см. «Воспалительные заболевания трахеи»).
Послеоперационный гипотиреоз (см. «Гипотиреоз»).