Геморрой — расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения. Эти больные составляют 15—28% общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных 30—50 лет.
Этиология и патогенез. Важное значение имеют нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец. дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавернозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямо- кишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (смешанный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.
Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.
Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.
Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При 1 стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя. острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.
Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривать больного надо в коленнолоктевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию. колоноскопию.
Лечение. Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (I стадия) заболевания. Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказаниями к данному методу лечения являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анального канала. Суть метода заключается в следующем. С помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл раствора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопровождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует наблюдения за больными. У больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов применяют лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравнению с хирургическим методом лечения данный метод менее радикальный и дает большее число рецидивов.
Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания. Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня. клизмы утром и вечером перед операцией. Целесообразно общее обезболивание. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1— 3%. После операции ежедневно производят перевязки, больные получают бес- шлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако какой-либо другой информации не дает.
Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя: целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кислота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.
Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы от темно-синюшного до черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно.
Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, противовоспалительных средств, свинцовых примочек. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0.25% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом. У ряда больных выпавшие узлы могут вправиться самостоятельно. Хирургическое лечение в плановом порядке показано больным после ликвидации острых явлений.