Рак
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы.
Заболеваемость раком молочной железы у женщин занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Она неуклонно увеличивается в последние десятилетия. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76.1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 42,1 (Япония) на 100000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составляет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге заболеваемость раком молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин. Заболеваемость среди женщин, живущих в крупных городах, выше, чем среди женщин, проживающих в сельской местности. Наиболее часто заболевают женщины в возрасте 50—60 лет.
Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетической предрасположенности, гормонального дисбаланса, недостаточности репродуктивной и лактационной функций, органических заболеваний половых органов и эндокринных желез.
Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез с развитием его атипии. Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют значение в возникновении рака молочной железы.
Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия альвеол: он составляет 1—2% всех раков молочной железы и характеризуется мультицентрическим ростом опухоли.
Правая и левая молочная железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, а при дольковом раке несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.
Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. В основном наблюдается узловая форма. При узловой форме рака опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60% больных); далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12%). нижневнутренний (6%). нижненаружный (10%) и центральный (12% больных).
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее часто отмечается метастазирование в кости. легкие, плевру.
Международная классификация рака молочной железы по системе TNM
При определении стадии заболевания учитывается степень распространения процесса (Т — tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N — nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).
Т — первичная опухоль.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внут- рипротоковая карцинома или рак соска (рак Педжета).
когда опухоль не пальпируется.
ТО — опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 — опухоль диаметром до 2 см.
Т2 — опухоль диаметром от 2 до 5 см. рак Педжета. распространяющийся за пределы соска.
ТЗ — опухоль диаметром больше 5 см.
Т4 — опухоль любой величины с инфильтративным прорастанием кожи или грудной стенки.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 — пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.
N2 — пальпируются фиксированные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.
N3 — пальпируются лимфатические узлы над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения.
М — отдаленные метастазы.
МО — признаков отдаленных метастазов нет.
Ml — имеются отдаленные метастазы, поражение кожи за пределами молочной железы.
В специализированных онкологических учреждениях, занимающихся разработкой вопросов лечения рака молочной железы, помимо перечисленных в классификации признаков, учитывается инвазивность (р) и степень дифференцировки (G) опухоли
В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в которой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.
I стадия (ТО—Т1 N0 МО) — опухоль диаметром 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую жировую клетчатку и кожные покровы.
На стадия (Т1—2N0M0) — опухоль диаметром 3—5 см. переходящая на окружающую клетчатку, с наличием кожных симптомов.
Иб стадия (Т1—2N1M0) — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
Ша стадия (Т1—3N0—3M0) — опухоль диаметром 5—10 см или любого размера, прорастающая кожу, но без отдаленных метастазов.
Шб стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.
Шв стадия — опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы надключичной области.
IV стадия (любое сочетание Т и N при наличии Ml) — распространенное поражение молочной железы с диссеминацией по коже или обширным изъязвлением:
Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследовании опухоли и удаленных лимфатических узлов.
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0.5 см. которые не могут быть выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2—5 см.
Узловая форма. При этой форме рака при пальпации определяется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации». Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по млечным протокам. Симптом лимонной корки (рис. 10) — признак распространения опухоле
вого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце указывает на прорастание в нее опухоли.
Диффузные формы. Различают отечно-инфильтративную форму, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак, рак Педжета.

1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате обсеменения раковых клеток по внутри- кожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
2. Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.
3. Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикож- ным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
4. Панцирный рак: плотная ирфильтрация при этой форме распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.
5. Рак соска молочной железы (рак Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермаль- ного роста опухоли, а также мокнутием и экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел.

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек: обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в случае обнаружения клеток рака млечных протоков (у 80%) и крупных пузырьковидных клеток Педжета при гистологическом исследовании корочек. чешуек, содержимого пузырьков.
Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска: это женщины старше 35 лет: лица с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы: страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены
затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.
Для более раннего выявления рака молочной железы диспансерные обследования проводят с использованием крупнокадровой флюорографии, при необходимости
выполняют маммографию, дуктографию молочных желез.
Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах (рис. 11) определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты); при диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы. При опу'холях. развивающихся из протоков, на дуктограммах молочной железы определяются дефекты наполнения в протоке — сужение или обту'рация протока.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см. на маммограммах выявляют тень узла зведчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном у частке.
Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочной железы: участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего удалению. Для этого вводят 0.5—1,0 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0.5 мл контрастного вещества (60% раствор урографина. верографина). Правильность маркировки контролируют повторной рентгенографией. После секторальной резекции
проверяют правильность удаления намеченного участка, выполняют рентгенологическое исследование удаленного сектора. После гистологического исследования определяют дальнейшую тактику.
В настоящее время принято определять в цитоплазме клеток опухоли рецепторы к стероидным гормонам. Прогностическое значение имеет наличие эстрогенных и прогестеронных рецепторов, позволяющих заранее высказать предположение об успешном применении гормонотерапии.
Лечение. Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии развития процесса, морфологического строения опухоли, а также от возраста больной, менструальной и овариальной функций, общего состояния, сопутствующих заболеваний.
При раке молочной железы у беременных женщин рекомендуется срочно прервать беременность, а затем решать вопрос об оперативном лечении по общим правилам.
Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормонотерапией). Ведущим является хирургический метод лечения. Применяют следующие виды операций.
Резекция квадранта. Производят резекцию при раке молочной железы T1N0M0 с обязательной ревизией подмышечной ямки и удалением подмышечных лимфатических узлов. Операция заключается в удалении опухоли с окружающими тканями в пределах квадранта железы (этот тип операции широко применяют в Западной Европе). После операции проводят лучевую терапию.
Подкожная (субкутанная) мастэктомия применяется при carcinoma lobulare in situ (рак дольки in situ).
Простая мастэктомия. Показаниями к операции являются carcinoma in situ, запущенные формы рака молочной железы без отдаленных метастазов или с отдаленными метастазами по косметическим и социальным показаниям. Операция заключается в удалении всей железы с осуществлением поперечных разрезов, окаймляющих железу у ее основания.
Мастэктомия с удалением лимфатических узлов подмышечной, подключичной и подлопаточной областей единым блоком. Показаниями к операции являются ранние стадии рака молочной железы (Т1— 2N0M0), рак любой стадии у лиц старческого возраста или при наличии сопутствующих заболеваний.
Радикальная мастэктомия по Пейти (Patey). Во время этой операции, ставшей методом выбора при лечении рака молочной железы, радикально удаляют пораженную молочную железу вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной ямки и подлопаточной области, малой грудной мышцей и фасцией большой грудной мышцы. Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травматичной и более выгодной как в функциональном, так и в косметическом отношении. Отдаленные результаты этой операции не уступают результатам операции Холстеда. Показанием к радикальной мастэктомии является рак молочной железы Т1—3N0—1М0. Производят два полуовальных поперечных разреза, окаймляющих железу, от парастернальной до среднеаксиллярной линии. Сначала железу отпрепаро- вывают по наружному краю большой грудной мышцы до подмышечной ямки. Пересекают малую грудную мышцу, тщательно выделяют клетчатку и лимфатические узлы из подмышечной и подключичной ямок, подлопаточного пространства, сохраняя при этом грудоспинной нерв (n.thoracodorsalis) и грудной длинный нерв (n.thoracicus longus). Затем молочную железу отделяют от фасции большой грудной мышцы и удаляют единым блоком вместе с малой грудной мышцей и лимфатическими узлами. Рану зашивают наглухо. Оставляют дренаж для аспирации экссудата и лимфы.
В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности.
Радикальная мастэктомия по Холстеду (W.S.Halsted) — радикальное удаление пораженной молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. По радикальности она не имеет преимз'ществ перед радикальной мастэктомией по Пейти, но более травматична, сопровождается большим числом осложнений и худшими косметическим и функциональным результатами. В настоящее время эту операцию производят редко. Техника проведения операции аналогична расширенной мастэктомии, но отличается от нее удалением обеих грз'дных мышц.
Расширенная радикальная мастэктомия — операция, при которой удаляют единым блоком вместе с молочной железой обе грудные мышцы, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. Затем резецируют два—три реберных хряща по парастернальной линии и з'даляют парастернальные лимфатические узлы. Несмотря на кажущз'юся суперрадикальность этой операции, отдаленные резз'льтаты ее не лучше результатов мастэктомии по Холстеду. Поэтому ее в настоящее время не применяют.
Рак молочной железы фактически является системным заболеванием. К моменту радикальной мастэктомии у 65—70% больных уже имеются отдаленные (но пока не выявленные) метастазы. Поэтому наряду с операцией необходима адъювантная терапия с использованием лучевой, гормоно- и химиотерапии цитостатическими средствами. а также эндокринное лечение. Это позволяет увеличить процент выздоровлений и длительность безрецидивного течения болезни.
Лучевая терапия показана при раке с метастазами в лимфатических узлах подмышечной ямки, при изолированных метастазах в кости и неоперабельных опухолях как подготовительный этап к возможной операции. Обычно используют гамма- терапию. Облучению подлежат стенка грудной клетки, парастернальная подмышечная, над- и подключичная области. Облучение начинают после заживления послеоперационной раны. Возможны осложнения лучевой терапии — тошнота, рвота, лей- ко- и тромбоцитопения, ожоги пищевода, трахеи, кожи.
Эндокринное лечение показано при метастазах рака. Лечение состоит либо в удалении гормонпродуцирующих органов, либо в дополнительном введении гормонов. По строгим показаниям удаляют яичники, надпочечники и гипофиз.
Овариэктомию применяют в тех слз'чаях, когда реакция клеток на наличие эстроген- и прогестерон-рецепторов положительная. Яичники удаляют оперативным путем (действие проявляется быстрее) или производят лучевзто кастрацию.
Адреналэктомия показана пациентам, у которых в стадии метастазирования опухоли была получена ремиссия после овариэктомии. При положительной реакции на эстроген-рецепторы благоприятный результат наблюдается у 50% оперированных.
Гипофизэктомия показана только тем пациентам, у которых была получена благоприятная реакция после овариэктомии. При положительной реакции на эстроген-рецепторы ремиссия может наблюдаться у 50% оперированных. Противопоказанием к операции является наличие метастазов во внутренних органах.
Гормональная терапия эстрогенными средствами рекомендуется пациентам, находящимся в постменопаузе свыше 5 лет, при положительной реакции клеток на наличие эстроген-рецепторов. При этом возможны такие осложнения, как развитие гипертензии, гиперкальциемии, тромбозов, задержка натрия с образованием отеков, возникновение маточного кровотечения. Терапия гестагенными средствами показана пациентам в постменопаузе при появлении побочных реакций на лечение эстрогенными и андрогенными средствами.
Андрогены и анаболические средства показаны пациентам, находящимся в менопаузе при положительной реакции клеток на эстроген-рецепторы. При применении этих лекарственных средств возможны такие осложнения, как вирилизация, повышение либидо, гиперкальциемия, задержка натрия в тканях.
Кортикостероиды показаны при наличии висцеральных метастазов, синдроме гиперкальциемии. ухудшения общего состояния. Назначают преднизолон по 50—150 мг/сут.
Химиотерапия рекомендуется в тех случаях, когда при гистологическом исследовании обнаруживаются местастазы в трех и более подмышечных лимфатических узлах. Химиотерапия с профилактической целью не рекомендуется у пациентов без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, а также при положительной реакции клеток на наличие эстроген-рецепторов.
При обнаружении метастазов в двух-трех лимфатических узлах независимо от положительной или отрицательной реакции клеток на эстроген-рецепторы у пациенток. находящихся в пре- или постменопаузе, возможно улучшение от химотерапии как при отсутствии, так и при наличии множественных метастазов в лимфатических узлах. При отрицательной реакции клеток на эстроген-рецепторы успех адъювантной терапии не гарантирован.
Наиболее часто при химиотерапии используют две схемы: 1) ЦМФ (циклофос- фан, метотрексат, фторурацил), 2) ЦАФ (циклофосфан, адриамицин, фторурацил).
Комбинированная терапия — сочетание лучевой терапии с химиотерапией — находится в стадии клинического изучения.
Прогноз. Локальные рецидивы и отдаленные метастазы могут появиться при любой стадии болезни после хирургического лечения, даже через 20 лет, однако 90% их возникает в первые 5 лет после операции. Прогноз обычно неблагоприятный. Локальный рецидив тем не менее рекомендуется удалить, определить реакцию клеток на наличие эстроген-рецепторов и при показаниях применить гормонотерапию или терапию цитостатическими препаратами.
Отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят от стадии развития опухоли, ранней диагностики и раннего оперативного лечения, а также числа пораженных метастазами лимфатических узлов, удаленных из подмышечной ямки.
После операции радикальной мастэктомии по Пейти при непальпируемом раке (Tis: ТО) пятилетия я выживаемость составляет 98,5%, десятилетняя — 94.5%: при раке I. На стадии (T1N0M0; Т1— 2N0M0) — соответственно 93 и 84%; при Пб стадии Т1— 2N1M0) — 60—65%. а при III стадии (Т1— 3N2—ЗМО) — 35—40%. Таким образом, чисто хирургический метод лечения рака молочной железы можно считать адекватным. При применении радикальной мастэктомии по Пейти пятилетняя выживаемость выше, чем при других типах операций.
Комбинированный метод лечения применяют при Но стадии (Т1—2N2M0). сочетая радикальную мастэктомию по Пейти с адекватной химио- или гормонотерапией. При этом пятилетняя выживаемость составляет 72,5%. а при III стадии — 49.5% .
Удаление молочной железы психологически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем применяют протезирование молочных желез наружными имплантируемыми протезами из синтетических материалов или производят пластику молочных желез, используя технику перемещения на место удаленной железы миоку- танных лоскутов. Для этих целей используют перемещение одной или обеих прямых мышц живота вместе с жировой тканью и кожей гипогастрия или перемещение лоскута из широчайшей мышцы спины в сочетании с имплантацией синтетического протеза.
Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте; обычно он развивается на фоне гинекомастии. Заболевание отличается первичномножественном характером опухолевого роста, высокой гормональной зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной жировой клетчатки создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани и метастази- рования в подмышечные лимфатические узлы. Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования больных и цитологического исследования пунк- татов.
Лечение. На ранних стадиях показана расширенная мастэктомия. При наличии метастазов проводят комбинированную и комплексную терапию. Наибольший эффект дает орхиэктомия с последующим лечением кортикостероидами.
Саркома
Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль — составляет около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа. Границы опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки возникает связь опухоли с соском и кожей, появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Саркомы достигают большой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Лечение. При проведении комбинированного лечения (оперативного вмешательства в сочетании с лучевой и химиотерапией) соблюдают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.