Этиология и патогенез. Тромбозы глубоких вен наиболее часто наблюдаются на нижних конечностях. Тромбозы чаще развиваются у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы глубоких вен часто появляются после травм, сопровождающихся переломами костей, после патологических и тяжелых родов, после сложных и продолжительных операций. Они могут осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний.
В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важную роль играет тканевой тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло.
Острые тромбозы вен делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите тромб образуется на измененном участке сосудистой стенки в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы. Тромб рано и достаточно плотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в просвете интактной вены, слабо или совсем не фиксирован к ее стенке, может легко оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Такой тромб обычно не полностью обтурирует просвет вены, в связи с чем клинические проявления при острых флеботромбозах скудные. Однако спустя 2—3 дня в стенке сосуда на месте тромба наступают вторичные воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием биологически активных веществ, происходит фиксация тромба. К этому времени различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.
Клиническая картина и диагностика. Наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются вены голени. Клиническая картина часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Патогномоничными признаками заболевания являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Романса) или при компрессии средней трети голени манжеткой ртутного сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке до 150—180 мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.
Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распира- ния, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов. Повышается температура тела.
При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанном тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианоза кожных покровов.
При ияеофеморалъном тромбозе больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до циано- тичной. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.
Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает периферическая пульсация. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмболической». или белым болевым флебитом (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выраженным артериальным спазмом.
При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конечности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает темно-голубую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью — синий болевой флебит (phlegmasia coerulea dolens). Характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная гангрена конечности.
Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки.
Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее простым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного радиоактивным изотопом 1251, обладающим длительным периодом полураспада (60 дней). При внутривенном введении препарата он накапливается в тромбах, после чего измеряют радиоактивность в местах расположения тромбов по ходу глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.
Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Ее применяют для оценки расположения и протяженности тромба, для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами). Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Флебография противопоказана при развившейся венозной гангрене. Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются: отсутствие контрастирования или «ампутация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неокклюзирующем тромбозе. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, выявляемыми при дистальной флебографии считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен. длительную задержку в них контрастного вещества. Характер патологического процесса при этом определяют при проксимальной флебографии.
Перспективным методом диагностики илеофеморальных тромбозов является ультразвуковое исследование. С помощью ультразвукового сканирования удается визуализировать просвет бедренных и подвздошных вен, определить их диаметр, уточнить уровень и протяженность окклюзии.
Лечение. Хирургическое лечение является радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен: тромбэктомия, выполняемая с помощью катетера Фогерти, позволяет восстановить кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат и тем самым предотвратить развитие посттромбофлебитического синдрома.
Тромбэктомия показана при флотирующем тромбе, массивном илеофеморальном венозном тромбозе, при синем болевом флебите, эмбологенном тромбозе, при сегментарном тромбозе бедренной или подвздошной вены, распространении тромбоза на нижнюю полую вену. Радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо. Поэтому после тромбэктомии из крупных вен часто развиваются ранние послеоперационные ретромбозы. Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью их выполнения и частыми тромбозами.
В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении): 4) пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).
Консервативное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей аналогично проводимому при артериальных тромбозах (см. «Заболевания периферических артерий. Тромбозы и эмболии»). Включение в лекарственную терапию тромболитических препаратов патогенетических обосновано. Первичная тромболитическая терапия особенно показана при восходящем тромбозе вен голени с распространением на бедро (ввиду малой эффективности тромбэктомии), а также при высоком риске оперативного вмешательства (например, при свежем инфаркте миокарда). Эффективность тромболизиса наибольшая при ранних сроках заболевания.
Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений. улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений показана дозированная ходьба. Вопрос об активизации больных с повышенным риском развития тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят лиц с предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также пациентов с илеофемораль- ным венозным тромбозом, распространившимся на нижнюю полую вену.
Профилактика. Предупреждение развития тромбозов глубоких вен имеет большое значение, так как избавляет больных от таких грозных осложнений этого заболевания. как тромбоэмболия легочной артерии, посттромбофлебитический синдром. Необходимость проведения профилактики тромбозов особенно велика у лиц пожилого возраста, у больных с онкологическими и тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы: при ожирении; после операций, особенно гинекологических, онкологических и травматологических. Указанному контингенту больных должны быть назначены препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин, ксантинола никотинат и др.), ингибирующие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, ацетилсалициловая кислота, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов включает бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическую стимуляцию мышц голеней, проведение комплекса гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременную коррекцию водно-электролитных нарушений, устранение анемии, коррекцию сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений.