В клинической практике принято выделять гиперспленизм и спленомегалию. Под спленомегалией понимают увеличение селезенки в размерах. Гиперспленизм — чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов в циркулирующей крови. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но такое сочетание не является обязательным. Гиперспленизм может возникать и без выраженной спленомегалии.
Выделяют первичный гиперспленизм. вызванный гипертрофией селезенки (причина его неясна), и вторичный, возникающий при некоторых заболеваниях. Первичный гиперспленизм может быть врожденным (гемолитическая микросфероцитар- ная анемия, большая талассемия. гемоглобинопатия и т. д.) и приобретенным (тром- боцитопеническая пурпура, нейтропения и панцитопения). Вторичный гиперспленизм может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулезом, саркоидозом (болезнью Бека), малярией, циррозом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, рети- кулезом (например, болезнь Гоше), амилоидозом, лимфогранулематозом и многими другими болезнями.
Увеличенная селезенка может быть обнаружена пальпаторно. особенно в положении больного лежа на правом боку. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно выявить косвенные признаки спленомегалии по характеру смещения соседних органов (желудка, толстой кишки), особенно после предварительной инсуффляции воздуха в просвет этих органов. Наиболее ценные данные о размерах селезенки получают при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Широко используют и радионуклидное исследование — сканирование селезенки с радиоактивным технецием или индием.
Г иперспленизм проявляется снижением количества форменных элементов крови, что может быть выявлено при обычном исследовании гемограммы больного. Следует помнить, что иногда показатели гемограммы могут быть близкими к норме за счет усиления кроветворной функции костного мозга, которая при патологических условиях может возрастать в 5—10 раз. Поэтому зачастую прибегают к исследованию мазка костного мозга, обращая особое внимание на количество ретикулоцитов, соотношение элементов красного и белого ростков и т. п. При некоторых заболеваниях в периферической крови можно обнаружить аномальные (сфероцитарные) эритроциты, клетки-мишени (при талассемии). При гемолитических анемиях обращают внимание на повышение уровня непрямого билирубина, увеличение концентрации стеркобили- на в кале. Аномальные эритроциты, как правило, в функциональном отношении неполноценны и менее стойки, чем нормальные. На этом явлении основан способ определения осмотической стойкости эритроцитов. Для неполноценных эритроцитов характерно снижение их осмотической стойкости.
Первичный гиперспленизм. Различают врожденный и приобретенный гиперсп- ленизм.
Гемолитическая микросфероцитарная анемия (врожденная гемолитическая желтуха, сфероцитарная анемия, микросфероцитарная анемия) является заболеванием. наследуемым по аутосомно-доминантному признаку и связанным с дефектом строения мембраны эритроцитов. Мембрана становится хорошо проницаемой для натрия. что приводит к увеличению осмотического давления внутри эритроцита, и он приобретает сферическую форму, становится более хрупким. Неполноценные эритроциты захватываются и подвергаются быстрому разрушению селезеночной тканью. Это приводит к развитию гемолитической анемии. Существует также мнение, что при этом заболевании селезенка продуцирует избыточное количество аутогемолизинов. За счет усиленной работы селезенки (гиперфункции) возникает спленомегалия.
Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается в раннем возрасте. а иногда с момента рождения. Оно может протекать с развитием гемолитических кризов, при которых наблюдается быстрое (в течение нескольких дней) нарастание анемии и клинических проявлений гемолитической желтухи. В этот период у больного возникают тошнота, рвота, боли в верхней части живота, тахикардия, одышка, гипертермия. бледность кожных покровов, которая быстро сменяется нарастающей желтухой. У детей подобные кризы могут привести к смерти. Нередко гемолитические кризы провоцируются острыми инфекционными заболеваниями.
При бескризовом течении заболевания на первый план выступают симптомы анемии и гемолитической желтухи. Анемия весьма умеренная, желтуха редко бывает интенсивной. В этих случаях заболевание может впервые отчетливо проявиться в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте. В связи с повышением уровня билирубина в крови у 50—60% больных с гемолитической микросфероцитарной анемией возникает желчнокаменная болезнь, что клинически проявляется приступами печеночной колики, острого холецистита или первично-хронического холецистита. Поэтому наличие конкрементов в желчном пузыре у детей, особенно младше 10 лет. является показанием к тщательному обследованию для выявления гемолитической микросфероцитарной анемии.
При физикальном обследовании определяют увеличенную селезенку; печень, как правило, не увеличена. Ведущим методом диагностики является лабораторное исследование крови, при котором обнаруживают микросфероцитоз. снижение осмотической стойкости эритроцитов. В норме эритроциты начинают разрушаться в 0.47% растворе хлорида натрия, при гемолитической анемии этот процесс начинается уже в 0,6% растворе хлорида натрия. В общем анализе крови отмечают ретикулоцитоз. При исследовании мазка костного мозга выявляют гиперплазию красного ростка. Во время криза наблюдают ретикулоцитопению и гипоплазию красного ростка костного мозга. После криза число ретикулоцитов существенно увеличивается. Характерными признаками гемолитической анемии являются анемия, увеличение концентрации непрямого билирубина в крови, повышенное содержание уробилина в моче и стеркоби- лина в кале.
Лечение. Консервативное лечение дает временный эффект и не предупреждает дальнейшего прогрессирования болезни и развития гемолитического криза. Радикальным способом лечения гемолитической микросфероцитарной анемии является спленэктомия. Хотя основная причина болезни кроется не в гиперплазии селезенки и повышении ее функции, а в характере изменений эритроцитов, спленэктомия приносит больному полное выздоровление. В результате этой операции длительность жизни эритроцитов (даже неполноценных, аномальных) существенно увеличивается, исчезают анемия и желтуха. Если во время операции выявлены конкременты в желчном пузыре, то следует дополнить спленэктомию холецистэктомией (если позволяет общее состояние пациента). Оперативное вмешательство целесообразно выполнять в период ремиссии болезни, а у детей — в возрасте 3—4 лет.
Большая талассемия (средиземноморская анемия, анемия Кули) также является врожденным заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному признаку. В основе болезни лежит выработка неполноценных эритроцитов вследствие генетических нарушений строения пептидных цепей гемоглобина.
Клиническая картина и диагностика. Легкие формы заболевания протекают бессимптомно и могут быть выявлены только при гематологическом исследовании. Тяжелые формы болезни проявляются желтушной окраской кожного покрова пациента, выраженными нарушениями строения черепа (большая голова, сильно развитые челюсти, запаление корня носа). Нередко больные склонны к инфекционным заболеваниям. При обследовании выявляют увеличение печени и селезенки. При гематологическом исследовании обнаруживают характерные клетки-мишени, повышенную осмотическую резистентность эритроцитов. Отмечают также увеличение количества лейкоцитов и ретикулоцитов в крови при нормальном содержании тромбоцитов. Уровень билирубина в крови несколько выше нормы, концентрация сывороточного железа значительно повышена. Желчные конкременты образуются у 25% больных большой талассемией.
Лечение. Спленэктомия при талассемии является паллиативным вмешательством и позволяет лишь уменьшить число проводимых гемотрансфузий и ликвидировать неудобства, связанные с чрезмерно увеличенной селезенкой.
Гемолитическая аутоиммунная анемия является аутоиммунным заболеванием. В основе его лежит образование антител к собственным эритроцитам. Болезнь провоцируют различные физические и химические агенты, лекарственные вещества, микробная инфекция. Эритроциты больного имеют в своем составе аномальные протеины. а сыворотка крови содержит гамма-глобулины, способные вызывать агглютинацию как собственных, так и нормальных донорских эритроцитов.
Клиническая картина и диагностика. Клинически заболевание протекает почти так же. как и гемолитическая микросфероцитарная анемия. Однако для аутоиммунной гемолитической анемии характерны начало заболевания в зрелом возрасте (чаще у женщин старше 50 лет), склонность к гемолитическим кризам, более тяжелое по сравнению с микросфероцитарной формой течение. Спленомегалия отмечается у половины больных, при этом довольно часто выявляют и гепатомегалию. Значительно реже наблюдают увеличение лимфатических узлов. В анализах крови — умеренная анемия, повышение уровня непрямого билирубина, малоизмененная осмотическая ре- зистентнвсть эритроцитов. Прямая и непрямая реакции Кумбса у большинства пациентов положительны.
Лечение. Необходимо устранение сенсибилизирующих факторов, назначение средств, подавляющих выработку антител (кортикостероиды), трансфузии отмытых донорских эритроцитов. В связи с тем, что агглютинированные антителами эритроциты поглощаются и разрушаются всей ретикулоэндотелиальной системой, а не только селезенкой, спленэктомия далеко не всегда приводит к желаемым результатам. Показаниями к спленэктомии служат невозможность применения кортикостероидных препаратов и неэффективность стероидной терапии, частые гемолитические кризы, выраженные явления гиперспленизма. Если большая часть эритроцитов разрушается селезенкой, а не печенью, то можно рассчитывать на эффективность спленэктомии, существенное удлинение периодов ремиссии. Однако после спленэктомии возможны рецидивы болезни и даже развитие гемолитических кризов, что связано с сохраненной функцией ретикулоэндотелиальной системы других органов. Поэтому после операции приходится продолжать стероидную терапию.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) проявляется геморрагическим диатезом.
Этиология и патогенез. Этиологические факторы заболевания не выяснены. Определенная роль принадлежит нейроэндокринным нарушениям, бактериальной и вирусной инфекции. Выделяют острую и хроническую формы заболевания. Острая форма встречается в основном у детей и развивается в течение нескольких месяцев, недель или даже дней. Хроническая форма заболевания протекает годами и обнаруживается чаще у женщин, особенно в период полового созревания и в молодом возрасте.
В патогенезе геморрагического синдрома ведущая роль принадлежит тромбо- цитопении. нарушению адгезивных свойств тромбоцитов, нарушениям в системе гемостаза с выраженной гипокоагуляцией. При тромбоцитопенической пурпуре отмечают повышенную проницаемость и ломкость капилляров. Роль селезенки в патогенезе этого заболевания до конца не известна. Считают, что она участвует в выработке антитромбоцитарных антител, активно захватывает и разрушает циркулирующие тромбоциты и, возможно, оказывает угнетающее действие на тромбоцитообразующую функцию костного мозга.
Клиническая картина и диагностика. Клинически заболевание проявляется подслизистыми и подкожными кровоизлияниями, маточными кровотечениями (особенно у женщин в репродуктивном периоде), кровотечениями из носа, десен. Несколько реже бывают желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния в мозг. Характерны кровотечения из поверхностных ран и царапин, при которых у здорового человека кровотечение отсутствует или оно бывает незначительным.
При объективном исследовании можно обнаружить бледность кожных покровов: множественные подкожные кровоизлияния, чаще расположенные на передней поверхности груди, живота, конечностей; подслизистые кровоизлияния во рту. глазных яблоках. Диаметр подкожных кровоизлияний варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Печень и селезенка не увеличены. Лишь у 2% больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Симптом Кончаловского — Румпеля —Лееде (жгута) положительный.
В общем анализе крови выявляют анемию, которая может быть значительно выраженной: число тромбоцитов снижено до 50«109/л и менее. В момент обострения заболевания и особенно при кровотечении число тромбоцитов может снижаться до нуля. При исследовании свертывающей системы крови определяют гипокоагуляцию, удлинение времени кровотечения, образование рыхлого кровяного сгустка, отсутствие его ретракции при нормальном времени свертывания крови и протромбиновом времени. В мазках костного мозга выявляют значительное снижение числа тромбоцитообразующих форм мегакариоцитов.
Лечение. Выбор метода лечения тромбоцитопенической пурпуры зависит от возраста больного, длительности тромбоцитопении, формы заболевания и эффективности проводимого ранее лечения. Наиболее благоприятен прогноз у детей 16 лет с острой формой болезни. Адекватная кортикостероидная терапия позволяет повысить число тромбоцитов в крови, уменьшить явления геморрагического диатеза, а в последующем добиться выздоровления или продолжительной клинической ремиссии почти у 80% больных. Лечение острой формы заболевания у взрослых представляет более сложную задачу. Возможно применение как стероидной терапии, так и спленэктомии. Оперативное вмешательство на фоне кровотечения сопряжено с довольно большим риском, однако оно необходимо, когда кровотечение не останавливается консервативными мероприятиями. Летальность при операциях на высоте кровотечения достигает 3—5%.
Среди консервативных методов лечения хронических форм тромбоцитопениче- ской пурпуры наиболее эффективны терапия кортикостероидными препаратами, переливание крови и ее компонентов. Консервативное лечение обеспечивает повышение числа тромбоцитов крови у 60% больных, хотя длительный клинический эффект наблюдают только у 15—30%. При неэффективности консервативного лечения, частых рецидивах заболевания показана спленэктомия. Во время операции необходимо помнить о возможности существования добавочных селезенок (оставление их может служить причиной неэффективности операции). Длительные ремиссии после спленэктомии наблюдают у 60—90% больных. Кортикостероидная терапия после спленэктомии и терапия иммунодепрессивными (азатиоприн). а также цитостатическими (циклофосфан) препаратами становятся более эффективными.
Вторичный гиперспленизм. При некоторых острых инфекционных заболеваниях наблюдают частичный гемолиз эритроцитов, снижение их выработки костным мозгом. Это наблюдается при гиперреактивности ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к развитию спленомегалии и в последующем к вторичному гиперспле- ническому синдрому. Адекватное лечение острой инфекции ликвидирует гиперспленизм.
Хронические воспалительные и паразитарные заболевания могут сопровождаться гиперплазией тканей ретикулоэндотелиальной системы, что также ведет в последующем к гиперспленизму.
Одной из наиболее частых причин вторичного гиперспленизма является малярия. При малярии селезенка может достигать огромных размеров, вызывая выраженные явления гиперспленизма. сдавление окружающих органов. Кроме того, значительно увеличенная селезенка представляет реальную угрозу спонтанного разрыва. В этих случаях показана спленэктомия.
Повышение давления в системе воротной вены при портальной гипертензии, вызванной чаще всего циррозом печени, и при тромбозе селезеночной вены приводит к увеличению селезенки, спленомегалии, т. е. вторичному гиперспленизму, проявляющемуся панцитопенией. Спленэктомия ликвидирует явления гиперспленизма. Иногда оперативное вмешательство дополняют созданием портокавального анастомоза для снижения давления в системе воротной вены. При портальной гипертензии спленэктомия не приводит к существенному уменьшению венозного давления в системе воротной вены.
Болезнь Гоше проявляется образованием в крови пациента аномальных липоидов — керазина. Он активно захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы и прежде всего селезенкой. В этих органах образуются так называемые клетки Гоше (керазиновые). Этиология заболевания изучена мало. Имеются сообщения о семейном ее характере.
Клиническая картина и диагностика. Болезнь может протекать в двух формах — острой и хронической. При острой форме быстро развиваются спленомегалия и гиперспленизм, что клинически проявляется геморрагическим диатезом. Чаще заболевают дети. Хроническая форма болезни начинается в детском возрасте, протекает длительно, иногда несколько десятков лет. До развития спленомегалии симптомы заболевания не выражены. Для стадии развернутых проявлений заболевания характерны желтоватая или коричневая окраска кожи кистей рук и лица вследствие отложения гемосидерина, гиперемия и припухлость кожи в области крупных суставов, характерное утолщение конъюнктивы, иногда булавовидные утолщения в нижней трети бедра. Характерны также умеренная анемия, реже симптомы геморрагического диатеза.
При объективном исследовании выявляют выраженную спленомегалию (иногда селезенка занимает почти всю брюшную полость), умеренное увеличение печени. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличены. Желтухи и асцита, как правило, не бывает.
В анализах крови выявляют умеренную анемию, лейкопению, тромбоцитопе- нию. Диагноз подтверждают при обнаружении клеток Гоше в пунктате костного мозга или селезенки.
Лечение. Единственным эффективным способом лечения болезни Гоше является спленэктомия, хотя и она не приводит к полному выздоровлению пациента. После операции исчезают признаки гиперспленизма и неудобства, причиняемые пациенту чрезмерно увеличенной селезенкой.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани. Морфологически выявляют инфильтрацию ткани лимфатических узлов многоядерными гигантскими клетками Березовского — Штернберга и их предшественниками — одноядерными клетками Ходжкина. Опухолевый процесс наиболее часто поражает лимфатические узлы (шейные, забрюшинные. медиастинальные, паховые), а также органы, богатые лимфоидной тканью. — селезенку, печень, костный мозг. Поражение других внутренних органов наблюдают крайне редко. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20—40 лет.
Клиническая картина и диагностика. Заболевание протекает циклически с периодами ремиссий и обострений и продолжается в среднем 2—5 лет. Имеются сообщения о так называемых доброкачественных вариантах течения болезни длительностью 10 лет и более. Известны наблюдения чрезвычайно бурного течения лимфогранулематоза, когда смерть больного наступает уже на первом году заболевания.
В начале развития болезни процесс носит чаще локальный, ограничений характер с поражением определенной группы лимфатических узлов. На более поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекаются лимфатические узлы различной локализации, селезенка, печень и т. д. В этот период лимфогранулематоз проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, кожным зудом. Наблюдается лихорадочная реакция, которая носит типичный волнообразный характер: периоды высокой гипертермии сменяются периодами с нормальной температурой тела. По мере прогрессирования заболевания периоды гипертермии возникают все чаще. Весьма характерным симптомом является увеличение лимфатических узлов, причем в начале болезни процесс захватывает чаще всего шейные лимфатические узлы (заднюю группу). При пальпации выявляют их мягкоэластическую консистенцию, безболезненность, подвижность. В поздних стадиях развития заболевания лимфатические узлы становятся плотными, спаянными между собой, неподвижными. При поражении медиастинальной группы лимфатических узлов можно обнаружить ряд симптомов.
обусловленных сдавлением жизненно важных органов средостения, — синдром верхней полой вены, синдром Бернара — Горнера, осиплость голоса и т. п. (см. «Опухоли средостения»). При поражении абдоминальных и забрюшинных групп лимфатических узлов возникает упорный понос. В последующем нарастают симптомы интоксикации, кахексия.
Приблизительно у 2/3 больных при объективном исследовании можно обнаружить спленомегалию. Селезенка плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, пальпация вызывает умеренную болезненность. Значительно увеличенная селезенка иногда вызывает спонтанные боли в левом подреберье. Опухолевый процесс может избирательно поражать только селезенку, и тогда заболевание протекает более доброкачественно. При значительной спленомегалии часто развиваются перис- пленит, повторные инфаркты селезенки, что клинически проявляется в виде интенсивных болей в левом подреберье, гипертермии.
В анализе крови выявляют умеренную гипохромную анемию, нейтрофилез, лимфопению. реже эозинофилию, тромбоцитопению. СОЭ, как правило, значительно увеличена. В случае медиастинальной формы лимфогранулематоза при рентгенологическом исследовании выявляют расширенные тени средостения.
В последние годы в программу клинического обследования больных лимфогранулематозом введена операция диагностической лапаротомии с биопсией брыжеечных, парааортальных лимфатических узлов, печени и спленэктомией. Это позволяет установить оптимальный способ лечения и установить прогноз течения заболевания.
Лечение. Спленэктомия показана при локальной форме лимфогранулематоза, выраженном гиперсоленизме и спленомегалии со сдавлением органов грудной и брюшной полостей. После установления стадии заболевания применяют рентгенотерапию пораженной группы лимфатических узлов и курс лечения цитостатическими средствами.
Хронический лейкоз является системным заболеванием органов кроветворения. Выделяют два наиболее часто встречающихся типа хронических лейкозов — хронический миелолейкоз и хронический лимфолейкоз. Для хронического миелолейкоза характерно появление в крови незрелых клеток, возникающих из клеток — предшественниц миелопоэза. Это сопровождается гиперплазией костного мозга, селезенки, печени. лимфатических узлов. При хроническом лимфолейкозе в крови появляются незрелые клетки лимфоидного ряда, что сопровождается гиперплазией лимфоидных структур лимфатических узлов, селезенки, печени, реже других органов. Заболевание возникает в зрелом и пожилом возрасте, чаще у мужчин.
Клиническая картина и диагностика. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потливость, субфебрилитет. Одним из первых симптомов болезни является увеличение подкожных лимфатических узлов, что особенно характерно для хронического лимфолейкоза. При хроническом миело- лейкозе увеличение лимфатических узлов весьма умеренное, часто отмечаются боли в костях, обусловленные гиперплазией миелоидной ткани. Значительно увеличены печень и особенно селезенка, которая может достигать гигантских размеров, вызывая сдавление органов грудной и брюшной полостей. Выражены явления гиперсплениз- ма. Нередко наблюдают периспленит. повторные инфаркты селезенки. Чрезмерно увеличенная селезенка может вызывать постоянные тупые боли в левом подреберье, существует также реальная угроза ее разрыва с массивным внутренним кровотечением в брюшную полость.
Диагноз хронического лейкоза ставят на основании тщательного исследования гемограммы, пунктата костного мозга, селезенки.
Лечение. Основным способом лечения хронических лейкозов являются терапия цитостатическими средствами- кортикостероидами, при увеличении лимфатических узлов (при лимфолейкозе) — рентгенотерапия. В случаях выраженного гиперспле- низма. среди проявлений которого на первом месте стоят геморрагические осложнения, при повторных инфарктах селезенки возникают показания к спленэктомии. При хроническом лимфолейкозе более эффективным способом лечения оказывается спле- нэктомия. После этой операции уменьшаются число лейкоцитов в крови, а также геморрагические и гемолитические явления. Общее состояние больных улучшается. Рентгенотерапию селезенки применяют при значительном ее увеличении с явлениями гиперспленизма, при невозможности по тем или иным причинам выполнить спленэк- томию. Сочетание спленэктомии с консервативным и лучевым лечением позволяет улучшить общее состояние больных, в некоторых случаях добиться длительной клинической ремиссии, продлить жизнь пациентов.