Плевриты
Экссудативный плеврит характеризуется скоплением экссудата в плевральной полости. По этиологическому признаку различают асептические и инфекционные плевриты. Асептические возникают без проникновения в плевральную полость патогенных микроорганизмов. Они являются осложнением или признаком основного заболевания и разделяются на ревматические, карциноматозные. травматические и т.д. Инфекционные плевриты различают по виду возбудителя (стафилококковые, стрептококковые. туберкулезные и т.д.).
В зависимости от характера экссудата плеврит может быть серозным (серото- ракс). серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим.
По клиническому течению различают острый гнойный плеврит (продолжительностью до 2 мес от начала заболевания) и хронический, являющийся продолжением острого (после 2 мес от начала заболевания).
С учетом распространенности процесса рассматривают диффузные и осумкованные плевриты; последние по локализации бывают верхушечные, костальные (па- ракостальные), базальные (диафрагмальные), медиастинальные (парамедиастиналь- ные). междолевые.
Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы — боль или тяжесть в боку, укорочение перкуторного звука над областью скопления жидкости, ослабление дыхательных шумов, диспноэ. Рентгенологически выявляют затемнение в зоне скопления жидкости, а при одновременном наличии пневмоторакса — уровень жидкости и воздух.
Лечение. Проводят плевральные пункции, преследуя две цели: 1) выяснение причины заболевания (бактериологическое, цитологическое и лабораторное исследования): 2) удаление экссудата (разгрузка) и дальнейшие лечебные мероприятия в соответствии с причиной, вызвавшей заболевание.
Эмпиема
Скопление гноя в полом органе или в какой-либо полости тела называют эмпиемой. Эмпиему плевры иногда рассматривают как гнойный плеврит.
Классификация эмпием
По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические.
А. Острые (длительность заболевания до 8 нед).
Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед).
Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом.

1. По характеру экссудата: а) гнойные: б) гнилостные.
2. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые. анаэробные и др.); в) вызванные смешанной микрофлорой.
3. По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые: б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой борозде). апикальные (над верхушкой легкого), медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками (рис. 22).

Острая эмпиема. Этиология и патогенез. Первичные эмпиемы плевры возникают при проникающих ранениях груди, бактериемии неизвестного происхождения, операциях на органах грудной полости. Вторичные эмпиемы развиваются уже при наличии в организме воспалительного очага. Инфекция может проникнуть в плевральную полость по протяжению (per continuitateni) из рядом расположенных очагов воспаления в легочной ткани (парапневмонические и метапневмонические плевриты), в средостении или грудной клетке; гематогенным и лимфогенным путями при воспалительных процессах в отдаленных от плевры органах (мастит, остеомиелит, карбункул).

Рис. 22. Виды эмпиемы плевры. 1 — верхушечная (апикальная); 2 — междолевая (ин- терлобарная); 3 — базальная; 4 — пристеночная; 5 — ппопневмоторакс; 6 — прорыв гноя под кожу (осложнение эмпиемы плевры).
лез. Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникающий при этом пиопневмо- торакс сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могgt;т быть охарактеризованы как шок.
Большие нарушения выявляют в белковом и водно-солевом обменах. Потери белка и в первую очередь альбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии.
Патологоанатомическая картина. Для эмпиемы плевры характерны общие признаки воспаления: гиперемия, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости капилляров, экссудация, слущивание эндотелия, фибринозные наложения, лейкоцитарная инфильтрация плевры.
В начальной стадии значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели («всасывающие люки») париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости резко сокращается, в связи с чем в ней накапливается экссудат. который сдавливает легкое и смещает органы средостения.
В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет выпавшего фибрина, образуются спайки. которые могут привести к образованию осумкованных и многокамерных эмпием.
К концу 1-й или началу 2-й недели на поверхности плевры образуются шварты из рубцовой соединительной ткани, формируется своего рода пиогенная мембрана, ограничивающая воспалительный очаг в плевре, а также препятствующая расправлению спавшегося легкого.
Гнойный процесс в плевре обусловливает развитие длительной гнойной интоксикации с дистрофическими изменениями в почках, печени, миокарде.
Гной может прорваться за пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей или выходит наружу (empyema necessitatis). Возможен также прорыв гноя в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.
Клиническая картина и диагностика. Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма.
Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое количество мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку, когда создаются условия для улучшения оттока гноя.
При тотальной эмпиеме больные из-за резких болей и одышки не могут лежать и принимают положение полусидя. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии. а вместе с этим уменьшает боли. У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук. свидетельствующие о кислородном голодании и ацидозе даже при применении оксигенотерапии.
Пульс обычно учащен до 110—120 в 1 мин. Температура тела, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостной и неклостридиальной анаэробной инфекциях. имеет гектический характер. Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивности организма.
При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной ее половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно.
При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной стенки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плотными, пальпация в этой области болезненна. В последующем появляется симптом флюктуации.
Ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов характерно для скопления экссудата в плевральной полости.
Перкуторно выпот в плевральной полости можно определить при содержании в ней не менее 250—300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса — Дамуазо — Соколова. Скопление большого количества гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Поэтому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфусса). Жидкость оттесняет и частично коллабирует кортикальные отделы легкого.
При ограниченных эмпиемах скопление гноя иногда перкуторно не определяется.
При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующим скоплению гноя, и тимпаниче- ский звук над участком, соответствующим скоплению воздуха.
При аускультации определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ.
В крови лейкоцитоз свыше 10x109/л. резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л, главным образом за счет альбумина; увеличивается количество а 1 и а2-глобулинов.
Нередко изменяется иммунореактивность организма. Понижаются показатели гуморального и клеточного иммунитета, как при всяком тяжелом гнойном процессе.
Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее имеют свои особенности. Ограниченные эмпиемы характеризуются болезненностью. укорочением перкуторного звука в области скопления гноя. При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек руки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара — Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко иррадиируют в лопатку, плечо: глубокий вдох невозможен.
Диагностика основывается на данных анамнеза и физикального исследования. При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом, о наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости.
При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей.
Большое скопление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, средостение смещено в здоровую сторону, диафрагма оттеснена книзу и купол ее не дифференцируется.
При ограниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверете- нообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое. При ограниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, полуша- ровидная и т.д.).
Рентгенологические методы исследования и особенно компьютерная томография помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы. пневмония), что необходимо для выбора метода лечения.
Диагноз подтверждают при пункции плевры. Экссудат, полученный при пункции, направляют для бактериологического (определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологического (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т. д.) исследования.
При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом — седьмом межреберьях. при ограниченных эмпиемах — в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с помощью короткой резиновой трубки; чтобы не впустить в плевральную полость воздух при отсоединении шприца, трубку пережимают. Откачивание жидкости производят вакуум- отсосом или шприцем Жане.
Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости.
Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении ее необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренирования ее; 2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.). в результате чего висцеральный и париетальный листки плевры соприкасаются. происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется: 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую), поддерживающую терапию, усиленное питание, переливание крови (при анемии) и кровезамещающих жидкостей, возмещающих потери белка: применение сердечных средств. До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору (метронидазол) или антисептики (диоксидин — до 100 мг в 100—150 мл раствора и др.). При туберкулезной эмпиеме вводят туберкулостатические препараты.
При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (в седьмом — восьмом межреберьях), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2—3 дня отсос проводят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При наличии бронхиального свища метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости при проведении декортикации легкого. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением плевральных спаек или шварт), что приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры.
Хроническая эмпиема. Эмпиему плевры считают хронической, если длительность заболевания превышает 2 мес (8 нед).
Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошибки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.
К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища. препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного. Ко второй группе — недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренировании: нерациональную антибактериальную терапию; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.
Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образованию толстых неподатливых Рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым и амилоидозу органов и тканей.
Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме температура тела может быть субферильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической. Больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.
При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем; дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на боку, если возможно, выполняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография.
Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.
При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или торакопластику (резекцию нескольких ребер над полостью) и тампонаду полости мышечным лоскутом, мягкими тканями («живая пломба»).
Чаще применяют лестничную торакопластику Линберга. Над гнойной полостью поднадкостнично резецируют ребра, через их ложе проводят продольные разрезы. Образовавшиеся полоски мягких тканей (межреберные мышцы пересекают то спереди, то сзади поочередно) превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонов. Тем самым ликвидируется полость. В последние десятилетия торакопластика уступает место другим методам.
При небольших гнойных полостях отдают предпочтение мышечной тампонаде. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют два — три ребра над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют к плевре швами.
При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражано- ву). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.